治療が必要？口内炎および｢潰瘍性口内炎｣とは

普段の口内炎とは違うかも…｢潰瘍性口内炎｣の症状や治療法をチェック！

普段の生活において、時折口内炎ができることはあると思います。違和感などや触れると痛いなどの症状があり、気になってしまうことも多いのではないでしょうか。このような口内炎とは異なる、痛みがあり何度も繰り返したりお口の中にたくさんできるような症状がある場合は、今回の｢潰瘍性口内炎｣かもしれません。

定義

再発性アフタ性口内炎（RAS）

健康な人の口腔粘膜の非角質化部分に主に限局する、痛みを伴う再発性、単発性または多発性の潰瘍を伴う原因不明の炎症性疾患。RASは主に10～40歳代に発症し、遺伝性が見られることが多いです。

アフタ様潰瘍

基礎にある全身疾患、アレルギー、欠乏症および/または投薬を受けている人の、主に角質化していない口腔粘膜に局在する、痛みを伴う再発性、単発性または多発性の潰瘍を伴う炎症状態。臨床的には、これらの潰瘍はRASと区別できませんが、より広範な検査と治療が必要になることがよくあります。

有病率

スウェーデンでは、成人人口の約2％がRASに罹患しています。有病率は世界の地域によって異なっています。したがってこの症状は、歯科と医療の両方で現在治療されている最も一般的な口腔粘膜の変化のひとつです。現時点では、アフタ様潰瘍の有病率を推定することは困難です。

原因

RAS の原因は不明ですが、多因子性であると考えられており、さまざまな要因が相互作用して、この症状の特徴である潰瘍を引き起こします。患者のほとんどは若く、身体的に健康ですが、アフタ様潰瘍は炎症性腸疾患（IBD）、セリアック病、ベーチェット病、周期熱、アフタ性口内炎、咽頭炎などの自己炎症性疾患（AIS）などのいくつかの全身性疾患に関連していると考えられています。頸部リンパ節炎（PFAPA症候群）、HIV/AIDS、周期性好中球減少症、特定の薬剤、欠乏症（血清フェリチン、鉄、葉酸、亜鉛、ビタミンBの欠乏）、特定の食品に対する過敏症。上記のいずれかに関連がある場合、その症状はRASではなくアフタ様潰瘍と呼ぶ必要があります。RASという用語は、身体的に完全に健康な人のアフタ様潰瘍にのみ使用すべきです。

症状

潰瘍は痛みを伴うことが多く、唇や頬の内側、舌の側面、舌の下、口底などの非角質粘膜に発生します。より珍しい部位としては、軟口蓋、口蓋垂、口蓋弓、舌背などが挙げられ、より重篤な状態を示すことが多いです。患者は通常、焼けるような痛みや刺すような痛みを感じ、食事や会話が困難になります。潰瘍は発熱やリンパ節腫脹などの症状を伴う全身的な影響を及ぼすこともあります。

臨床所見

アフタ様潰瘍は、中心部に潰瘍があり、周囲を赤み（ハロー）で囲まれた1つ以上の円形から楕円形の潰瘍がある非常に特徴的な外観をしています。臨床的には、再発性アフタ性口内炎であるかアフタ様潰瘍であるかを判断することはできませんが、これはその他の検査と検査結果、既往歴情報から判断する必要があり、判断が可能です。

RASは、主に潰瘍の大きさに基づき、3つの異なる形態に分類されます。

• 軽度RAS（Ø<10mm）
• 主要RAS（Ø>10 mm）
• ヘルペス性のアフタ性口内炎（Ø< 3 mm）

小アフタ型（Minor）は最も一般的な変異であり、すべてのRASの約80%を占めます。傷は複数ある場合もありますが、傷跡が残らずに約1週間で治ります。

重度のRASはより重篤な形態で、潰瘍はより大きく、孤立しており、より深いことが多く、治癒には数週間かかり、瘢痕が残ることもよくあります。好発部位は唇の内側、軟口蓋、口蓋です。重度のRASでは、大きな潰瘍と小さな潰瘍の両方、つまり混合型に悩まされるのが一般的です。

ヘルペス様RASはまれな形態で、患者は口底または舌の下に多数の小さな潰瘍を患います。潰瘍はより大きく連続した領域を形成し、ヘルペス潰瘍に似ていることからこの名前が付けられましたが、ウイルスによって引き起こされるものではないことが分かっています。 RASの約5%がこの形式で構成されています。

鑑別診断

単純ヘルペスウイルス（HSV）

潰瘍は通常、硬口蓋や歯肉などの硬い歯肉に局在します。経過は急性であることが多く、多数の潰瘍が集まって発生し、弁膜を越えた片側性で、全身倦怠感、発熱、リンパ節腫脹を伴います。 HSVの疑いがあるかどうかを調査するには、ウイルスのサンプルを採取する必要があります。

外傷による傷

• 咬傷
• 擦り傷
• 化学的に誘発された傷
• ファクチア誘発性創傷
• 好酸球性潰瘍

疑いに応じて適切な検査と治療を行います。

口腔顔面肉芽腫症 (OFG)

最も一般的な臨床症状は、口唇の腫脹、顔面の腫脹、口角のしわ、口周囲の紅斑です。その他の一般的な症状としては、丸みを帯びた突出（石畳様）、粘膜のひだ、歯肉過形成および全身性歯肉炎が挙げられる。OFG はクローン病に関連している可能性があるため、口腔粘膜にアフタ様潰瘍が発生する可能性があります。

皮膚疾患

• 天疱瘡
• 粘膜類天疱瘡/線状IgA水疱性皮膚症
• 扁平苔癬
• 慢性潰瘍性口内炎
• 表皮水疱症

経過は通常は慢性で、様々な部位に大きな病変が生じ、いくつかの粘膜や時には皮膚に影響を及ぼします。

口腔扁平上皮癌

これらは通常、治癒しない孤立性の創傷であり、必ずしも痛みを伴うわけではありません。傷口が硬くなり、出血しやすくなることがあります。リンパ節腫脹が起こる可能性があります。

検査

診断は臨床的に行われ、患者の病歴と健康状態が診察の重要な部分を占めます。現在のところ、RASに対する特異的な臨床検査はありません。

患者がアフタ様潰瘍を示唆する症状を呈した場合、すなわち、アフタ様潰瘍の症状が全身性疾患、欠乏症、薬物反応またはアレルギーに起因する可能性がある場合、さらなる検査が必要となる。症状や質問の内容に応じて、以下の検査が適切である可能性があります。

• 生検＋場合によってはさらなる検体採取（細菌／真菌／ウイルス、唾液）
• 必要に応じて、検体を採取するために保健所に紹介する。

• 欠乏症：鉄、S-フェリチン、ビタミンB1、B2、B6、S-葉酸（B9）、S-コバラミン（B12）、亜鉛
• 基礎疾患を除外するための血液状態：B-EPK、B-EVF、B-Hb、Ery-MCV、Ery-MCH、Ery-MCHC、B-LPK、B-TPK
• 炎症マーカー：CRP、カルプロテクチン
• セリアック病が疑われる場合のtTG-IgA

必要であれば、アフタ様潰瘍の原因を特定するために、症状の重症度に応じて一般開業医または専門医に紹介します。

以下の症状のある患者は、一般開業医に紹介する必要があります。

• 成人期に新たに発症したRAS－欠乏性貧血または巨赤芽球性貧血の疑い。
• 軽度/広範囲の胃腸障害－セリアック病、食物アレルギー、IBS、IBD（クローン病および潰瘍性大腸炎）の疑い。

以下の症状のある患者は専門医に紹介する必要があります。

• 性器潰瘍－ベーチェット病が疑われる場合はリウマチ専門医に紹介する。
• 重度の胃腸障害－IBD（クローン病、潰瘍性大腸炎）またはセリアック病が疑われる場合は、消化器専門医に紹介する。
• HIV/AIDS の疑い – 感染症クリニックへの紹介。
• 自己炎症性疾患（AIS）の疑い-PFAPA、FMF、CAPS、MKD、TRAPS、NRRP12、LPN2、TNFAIP3、NOD2、PSTPiP1などのリウマチ専門医に紹介する。
• 周期性好中球減少症や良性民族性好中球減少症が疑われる場合は、血液専門医に紹介する。
• 特定の食品が潰瘍を引き起こす疑いがある場合 – アレルギー検査のためにアレルギー専門医に紹介する（IgE依存性アレルギーではなく遅延型反応である可能性が高いため、除去食や誘発食を含める必要あり）。

考慮すべきその他の病状：スウィート症候群、マジック症候群

治療

ほとんどの人は症状が限定的であり、治療しなくても元気に過ごせます。しかし、少数の患者は食事や会話に顕著な困難を抱えており、生活の質が著しく低下しています。あらゆる治療の目的は、痛みと炎症を軽減し、二次感染を防ぐことです。

今日では、さまざまな形態の治療法が提供されています。治療法を選択する際の原則は、副作用と費用を考慮して可能な限り最も単純な治療法を選択することです。現時点では、すべての人に効果があると考えられる単一の治療法はなく、成人のRAS治療に関する研究は限られています。小児の治療に関する知識はほとんど得られていません。2歳未満の子供がアフタ様潰瘍に悩まされることはまれです。成人の場合、治療に関する特定のガイドラインがありますが、子供の場合、小児歯科医や口腔医学の専門知識を持つ歯科医、またはクリニックに十分な専門知識がない場合は医師と相談して治療を開始する必要があります。

非薬物療法

• 必要に応じて切歯と前歯を削る。
• ラウリル硫酸ナトリウムを含まない歯磨き粉を勧める。Zendium、Synafutin、Saltem。
• ドライマウスに対しては、唾液分泌促進剤（錠剤、チューインガム）または潤滑剤（オイル、ジェル）の使用を推奨する。

• プロキシデント・スプレーおよびジェル
• ゼンディウム唾液ジェル
• ガムハイドラジェル
• フラックスドライマウス
• フラックスドロップまたはその他の錠剤
• 無糖チューインガム
• キシリメルト

• 機能障害がある場合は、左側に軟質プラスチックスプリント、右側に軟質プラスチックスプリント、またはその両方を考慮する。
• 不適合な義歯、咬合スプリント、矯正装置の調整
• 市販薬：例）フテックス、アフタクリア、オーラルメディック、アフタメド、アフテノヴァ
• 抗菌剤：例）コルソディル、ヘキシデント、パロエックス

セルフケアプログラム

• 口腔衛生

• 朝晩、電動歯ブラシで歯を磨く。柔らかい歯ブラシを使用する。
• ラウリル硫酸ナトリウムを含まないフッ化物配合歯磨き粉を使用する。Zendium、Synafutin、Saltem。
• 1日1回程度、例えば次ののような方法で歯を磨く。デンタルフロス、プラッカー、ソフトピック/イージーピック、歯間ブラシ、爪楊枝。
• 必要に応じて、ゼンディウム マウスウォッシュや抗菌剤などのマウスウォッシュを使用する。リステリンなど、粘膜を刺激する可能性のある強力な製品は避けてください。

• 食生活

• 1日3食の主食と1～2食の軽食を規則正しく摂る。
• 間食を避ける。
• キャンディー、チップス、ケチャップ、ソーダ、既製品、半製品など、砂糖や添加物の多い製品は控える。
• 外傷を引き起こす可能性のある食品は避ける。ハードブレッドの端、クリスプブレッド、チップスなど。

• 規則正しい睡眠習慣
• 定期的に運動し、できるだけストレスを避けるように努める

薬物療法

局所鎮痛剤

• Andolex®（ベンジダミン塩酸塩）1.5mg/ml成人および12歳以上の小児の場合：必要に応じて1.5～3時間ごとに15mlを服用。鎮痛効果が得られるまで、約30秒間口をゆすぐかうがいをする。溶液は飲み込まずに吐き出す。口腔粘膜の炎症に必要な場合に使用する。この製剤は12歳未満の子供には与えないでください。
• 口腔洗浄剤APLマウスウォッシュに含まれるリドカイン塩酸塩5mg/ml

• 成人の場合：口腔粘膜の痛みがある場合、必要に応じて5～10 mlで口腔内をすすぐ。1分間すすぎ、吐き出す。飲み込まないこと。最大投与量は1日140mlです。
• 小児の場合：1回のスプレーは、約0.6mlのうがい薬と3mgのリドカインに相当。最大投与量は1.5mg/kgで、1時間に1回までです。

• リドカイン APL 経口ペースト 5%

• 成人の場合：痛みがある場合は傷口に薄く塗布する。1日の最大投与量：経口ペースト8g、リドカイン400mgに相当。1回の投与セッションあたりの最大投与量は経口ペースト4g。エンドウ豆大の経口ペーストの重量は約0.1gで、これはリドカイン5mgに相当。
• 3歳以上の子供の場合：必要に応じて傷口に薄く塗布する。1日の最大投与量：体重1kgあたり経口ペースト0.06g、リドカイン3mg/kgに相当。（1日1.2gの経口ペーストは、体重20kgの小児の場合、リドカイン60mgに相当）。重篤な副作用のリスクがあるため、この製剤は3歳未満の子供には使用しないでください。

• キシロカイン皮膚スプレー 10 mg/回

• 成人および12歳以上の小児の場合：鎮痛効果を得るには、1日1～20回粘膜にスプレーする。
• 12歳未満の子供の場合：投与量は3mg/kg (体重20kgの子供の場合は6回噴霧) を超えないようにしてください。

全身鎮痛剤

• パラセタモール

• 成人および12歳以上の小児の場合：4～6時間ごとに1～2錠、1日最大4回。最大投与量: 4000mg/日。
• 12歳未満の小児の場合：小児（乳児を含む）の投与量は、1日4回を超えず、4～6時間ごとに体重1kg当たり10～15mg。1日最大投与量：体重1kgあたり60mg。治療後2日以上経過しても高熱、感染の兆候、または症状が続く場合は、患者の介護者に医師に連絡するようアドバイスする必要があります。

• イブプロフェン（NSAIDs）

• 成人および12歳以上の小児の場合：1回200～400mg、または1日3～4回投与するが、1日あたり1200mgを超えないようにする。
• 12歳未満の子供の場合：体重1kgあたりの投与量は42kgまでのみ適用。1回あたり体重1kgあたりイブプロフェン5～7.5mg、または1日あたり20～30mg。投与は6時間ごとに行われ、1日最大4回まで可能。生後6か月未満の乳児または体重7kg未満の乳児には与えないでください。この薬を3日以上服用する必要がある場合、または症状が悪化する場合は、医師に連絡してください。

• ナプロキセン（NSAIDs）、成人および12歳以上の小児の場合：朝夕250～500 mg、1日最大1,000mg。12歳未満の子供には与えないでください。
• 口腔粘膜の痛みには、モルヒネメダ5～10 mgを4～6時間ごとに投与。これで十分な鎮痛効果が得られない場合は、用量を1日4～6回10～30mgに増やす必要がある可能性あり。例外的な場合には、さらに増やす必要がある可能性あり。投与間隔は4～6時間。

ステロイド

局所

• トリアムシノロン、経口ゲル、0.1%。成人の場合、前駆症状に対しては、1日1回5mlを1分以上口腔内でうがいし、3～5日間続ける。
• クロベタゾールプロピオン酸エステル、経口ゲル、0.025%。治療は、最大限の効果を得るために、可能な限り低い投与量で各患者に合わせて個別に調整する必要あり。

• 成人の場合：潰瘍の緩和には、1日1回5mlで口腔内をすすぎ、4～5日間続ける。 1～2分間すすいでから吐き出す。飲み込まないこと。その後水で口をすすがないこと。夜、寝る前に歯磨きをした後に使用する。
• 小児（8歳から頻繁にうがいができるようになる）の場合：潰瘍を緩和するために、1日1回2～3mlで口腔内をすすぎ、3～5日間続ける。1～2分間すすいでから吐き出す。飲み込まないこと。その後水で口をすすがないこと。夜、寝る前に歯磨きをした後に使用する。

• 小さい子供（2歳以上）の場合：洗い流す代わりにジェルを塗り込む。
• クロベタゾールペースト0.025% APL、経口ペースト

• 成人および小児（2歳以上）：口腔粘膜の炎症には、綿棒で1日1～2回、3～5日間薄く塗布。

レジメン－中程度の不快感

10代および成人の再発性アフタ性口内炎の中程度の症状に適したレジメンは次のとおりです。

• 前駆症状の場合は、潰瘍を軽減するために3～5日間、1日1回うがいをする。
• その後、症状が再発し、患者が数日間うがいを再開するまで、うがいを中止する。
• 患者は、必要な場合のみ再診を受ける必要があるが、治療の効果を評価し、患者が処方を理解し、協力的であることを確認するために、約1ヵ月後に医師と電話で会話するなど、患者にフィードバックするのがよい。

レジメン－重度の不快感

10 代の若者や成人の再発性アフタ性口内炎の重篤な問題に対する適切なレジメンは次のとおりです。

• 1～4週目：2週間にわたり1日1回すすぎ、その後2週間にわたり1日おきにすすぐ。その後、治療を評価するために再診を受ける。
• その後は前駆症状がある場合にのみ。その後、潰瘍を和らげるために、1日1回、3～5日間ほどうがいをする。3ヵ月後に診察を受けて退院する。必要な場合のみクロベタゾールの使用を続けることができる。
• 非常に重症の場合は、患者はまず2週間、1日2回のうがいを開始し、その後2週間、1日1回のうがいに徐々に減らしていくことが適切な場合がある。その後、Nystimexも抗真菌予防薬として処方される。その後は、上記のように漸減し、治療を継続。ニスティメックス経口懸濁液100,000 IU/mlガラス瓶、100 mlによる治療を行う。

• 用法・用量：クロベタゾールでうがいをする際の予防として、1日2回、2週間、3mlで口腔内をすすぐ。懸濁液は、朝と午後など食後に服用し、吐き出すか飲み込む前にできるだけ長く口の中に留めておくことが望ましい。

これらの製剤の目的は、潰瘍を引き起こす炎症プロセスを破壊することです。すすぎの開始が遅すぎて、傷がすでに粘膜に定着している場合は、効果はほとんどないことを指摘することが重要です。

全身

• プレドニゾロン：一般的なガイドラインはないが、文献から次のような例が挙げられている。

• 成人の場合：5mg/日を3週間服用。処方経験がない場合は医師に相談。
• 成人の場合：処方経験がない場合は医師に相談の上、1日20 mgを4日間、最大年4回まで服用する。
• 小児の場合：医師に相談の上のみ。

抗生物質、局所治療

• クロルテトラサイクリン、250 mg カプセル。 FASSに登録抹消されている場合でも、APLに連絡することで処方することが可能です。この製剤にはおそらく腐食作用があり、粘膜を角質化させて粘膜を厚くし、抵抗力を高めるものと思われます。

• 成人の用量：1カプセルを10mlの水に溶かし混ぜる。2分間洗い流し、吐き出す。その後、水で口をすすいで吐き出す。口腔内の潰瘍には、1日4回、4日間繰り返す。開始した治療を中断しないでください。早くても7日経過するまでは新しいコースを開始しないでください。

注意！！！この治療は前駆症状が現れた場合に行います。長期間使用しすぎると口腔内細菌叢が変化するリスクがあるため、新しい治療コースは前回のコース終了後、早くても1週間後に開始してください。歯を変色させ、歯の形成（歯牙形成）を妨げるため、子供には処方しないでください。また、先天異常のリスクがあるため、妊婦にも処方しないでください。

免疫調節の治療

いくつかの研究で、サリドマイドは重度の RAS 症状を持つ患者に非常に良い効果があることが示されています。しかし、先天異常のリスクや神経損傷のリスクがあるため、その使用には大きな制限があります。サリドマイドによる治療は、厳格な適応に基づいてのみ、必ず医師に相談して行う必要があります。

国家ガイドライン 2022

推奨スケールに応じた優先度5
症状：舌と口の痛み
処置：行動療法

推奨スケールに応じた優先度10
症状：舌と口の痛み
処置：薬物療法

参考文献

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