生理学的咬合における紹介先の判断基準と情報
患者さんにも安心して治療を続けてもらうためにできることとは
どんな症状でも、受診の際に紹介状を貰うという経験をしたことがある人は多いと思います。紹介は、正確な引き継ぎや医療間の連携を確実に行うことにより、適切な診断と治療をスムーズに行うことが可能になります。病院・医師同士の信頼もとても重要です。
紹介状とは、患者の治療責任を引き受けるための書面による依頼書です (1)。紹介状には、患者のニーズや紹介元の医師からの質問に基づいた重要な情報が記載されていることが重要です。質問が明確に記述された、適切に作成された紹介状は、紹介の優先順位付けを容易にし、リソースの配分を円滑にし、患者が公平で、利用しやすく、リソース効率の高いケアを受けられる可能性を高めます。これは、スウェーデン保健福祉庁(社会庁)（2）によって推奨されています。また、紹介が単なる相談のみを対象とするものであるかどうかも、明確に明記します。
原因
診断や治療に関する相談が必要な場合、より専門的な検査方法や治療が必要な場合、「セカンドオピニオン」が必要な場合、または治療で満足のいく結果が得られなかった場合などには、専門歯科医への紹介状を発行することができます。一般的に、咬合生理学的介入は約3か月後に評価できます。小児に関節炎が疑われる場合は、必ず専門医に相談します。
患者への情報
患者は、紹介を受ける前に、おおよその費用に関する情報を得る必要があります。紹介を行う歯科医師も治療に対する責任を負い、専門医による治療が開始されるまで、例えば急性の症状に対する処置などを行うよう手配しなければなりません。
患者の安全
電子紹介状は、患者ケアの効率を高め、患者の安全の観点からも推奨されます。手書きの紹介状や紹介状内の略語は、誤解を招きやすいため、避けるべきです。紹介状は、単にカルテを参照するだけでなく、独立した文書として作成する必要があります。その際には、用意されているテンプレート（3）を利用することも可能です。
簡易版DC/TMD
顎関節症の診断基準（DC/TMD）の分類システムの簡易版が開発され、スウェーデンの一般歯科治療用に検証されました。12歳以上の顎関節症（TMD）患者を特定するためには、基礎検査の健康問診票に3つのスクリーニングの質問を盛り込む必要があります。患者がスクリーニングの質問のいずれかに「はい」と答えた場合は、詳細な検査を実施する必要があります。
DC/TMDの簡易版には、簡単な臨床検査 (軸I) と、治療計画と予後評価に使用される患者の心理社会的状態を評価するための短縮フォーム (軸II) が含まれています。 Axel IIのデータは、患者を一般歯科で治療すべきか、生理学的咬合の専門医に紹介すべきかの指標も提供します。軸IIのリスク要因には、たとえば、重大な機能障害および中程度/重大な制限を伴う長期の痛み、および顕著なうつ病/不安が含まれ、これは患者が単一/より単純な対策にあまり反応しないことを意味する可能性があります。簡単なDC/TMD検査に基づく診断と軸IIからのリスク要因に関する情報が紹介状に含まれていることが望ましいです。
一般歯科における生理学的咬合に関する国家ケアプログラム
スウェーデン生理学的咬合は、スウェーデン保健福祉庁(社会庁)のガイドラインに基づく短期DC/TMDに基づく一般歯科治療のための国家治療サポートも設計しており、診断、治療、フォローアップに関する情報が含まれています。
参考様式
- 紹介状には、患者の最新情報、連絡先、および差出人と受取人の情報を記載する必要があります。また、紹介状の発行日も明記してください。
- 紹介に関する事項：紹介の理由を明確かつ簡潔に説明してください。
- 一般病歴：患者の一般的な健康状態、服用中の薬剤、過敏症などについて簡潔に記載してください。
- 生理学的咬合に関する病歴：主な問題を特定するために、患者の現在の症状、痛みや機能障害の程度、持続期間、およびその結果について明確に記述する必要があります。
- 臨床的・生理学的咬合所見（触診所見、顎関節音、開口度（ミリメートル単位）、咬合状態、口腔全体の状態など）
- 予備診断DC/TMD、その他。
- 心理・社会的状態（うつ病/不安）。
- これまでの治療と経過：ここでは、紹介状に関連するこれまでの治療内容について説明します。また、治療の結果や患者様の協力状況もこちらでご確認いただけます。
- 患者に関するその他の重要な情報、通訳の必要性などの特別なニーズはありますか？連絡先が患者本人以外の人である場合も注意が必要です。
- その紹介状は専門医による確認を受けましたか、あるいは他の医師に相談しましたか？
- 支払いに関する情報／支払いモデル：カテゴリーFまたはNに該当する歯科治療については、患者様におおよその費用をご案内します。
チェックリスト
- 患者情報、電話番号
- 紹介状の差出人と受取人
- 日付
- 紹介に関する質問
- 現在の病状、服薬状況
- 生理学的咬合の病歴/頭部領域の問題
- ステータス情報（軸I）
- 心理社会的状態（軸II）
- これまでの治療と経過
- その他のタスク/特別なニーズ
- 前回の相談
- お支払い情報
生理学的咬合の紹介例
顎関節の痛み、顎関節からの異音、咬合の変化を訴える患者の診察と治療、誠にありがとうございます。
患者は完全に健康です。既知のアレルギーはありません。
患者は、約1年前から左顎関節に軽度から中等度の痛み（持続的な局所痛）を訴えています。頭痛は認められません。あくびをする際、患者は顎（左側）からこすれるような音が聞こえると言います。痛みの強さは時間の経過とともに軽減しましたが、患者は依然として顎の機能に問題があり、前歯での咬み合わせが困難です。
開口幅は40mmで、左顎関節に痛みが認められます。口を開ける際、左顎関節からきしむような音が聞こえます。左顎関節に圧痛があります。垂直的過蓋咬合 -2mm。咬合接触点：IP 17、27。
患者は、歯ぎしりや歯を食いしばりの癖があることを自覚しています。
歯列はアマルガムおよびコンポジットレジン充填により完全に矯正されています。口腔内および歯の状態は良好です。
暫定診断：左顎関節痛、変形性関節症。
心理社会的要因：特記すべき所見なし。
上顎にフラットバイトスプリントを装着し、約6ヶ月間定期的に装着。ナプロキセンによる治療は中程度の効果を示す。不定期に行う運動療法（ギャップストレッチ）の指導。
紹介状はクリニックの歯科医師によって評価されます。患者には検査費用について説明されます。
追加情報
DC/TMDの診断の詳細については、ファクトシート：「顎の痛みだけではない、日常生活にも大きく影響を及ぼす「顎関節症（TMD）」の診断プロセス」をご参照ください。
スウェーデンの一般歯科治療に適応した生理学的咬合のスクリーニング、診断、治療に関する文書
参考文献
- スウェーデン国立保健福祉庁の医療、歯科治療等における患者の紹介責任に関する規則。ソフス2004:11
- 医療における知識管理のための国家システム。リンク: 2022-11-03.ナレッジマネジメントについて |ナレッジマネジメントケア | SKR (ナレッジマネジメントvard.se)
- Akbari A、Mayhew A、Al-Alawi MA、Grimshaw J、Winkens R、Glidewell E 他一次医療から二次医療への外来患者の紹介を改善するための介入。 Cochrane 体系的レビュー データベース。 2008年;問題4。
本記事は、興学会と日本スウェーデン歯科学会の活動の一環として歯科先進国と言われているスウェーデンの先進歯科医療に関する論文等を翻訳しご紹介するものです。記事内に掲載の各機関は指定のない限り、スウェーデン国内の機関を示します。また、記事の内容には、一部誤訳等を含む場合があるほか、研究・臨床段階の内容も含まれており、実際に治療提供されているとは限りませんので予めご了承ください。
