部分入れ歯における設計の原則について
慎重に、正確に設計することが必須！部分入れ歯の設計の流れとは
部分入れ歯を作製してもらうにあたり、作成する側にとっては残存歯の形態にピッタリ適合させることが重要になります。口腔内の状態を細部にわたり確認し、作製を進めていきます。
失った歯をアタッチメントで固定される部分入れ歯（部分義歯）で置き換える際には、必要な準備措置をすべて完了しておく必要があります。すべての代替治療法を考慮し、患者に説明しなければなりません。
固定式義歯については今回は取り上げていませんが、取り外し可能な取り外し可能なクラウンは、必ず治療選択肢に加えるべきです。取り外し可能なクラウンは、完全に機能していても、より機能的な部分義歯に必要な場合は基準価格で償還の対象となります。したがって、欠損したクラウンに関するクラウン規則 D.3 は考慮する必要はありません。
すべての歯の修復治療において、設計された構造物の入念な準備と患者ケアが最も重要です。患者は、すべての修復治療において良好な予後を得るためには、良好なプラークコントロールが不可欠であることを認識しておく必要があります。特に部分義歯の場合、歯の周囲に必要な設計が施されているため、歯垢の滞留が起こりやすくなります。
部分義歯製作の目標像
取り外し可能（可撤式）の部分義歯を設計する際には、まず達成すべき目標を明確にする必要があります。その目標とは、審美性、咬合機能、咀嚼機能、発話機能の要件を満たす義歯を作ることです。
これは、必要な数の歯を再構築することで達成されます。
- 残存歯の維持
- 残存歯による安定化
- 主な負荷は残存咬合によって支えられ、より少ない負荷が歯槽堤と口蓋弓にも分散される
- 頑丈な構造の上に装着
部分義歯の製作方法が決定したら、その方法を歯科技工士に伝える必要があります。歯科技工士への指示例を画像1に示します。
計画方法
目標を達成する最善の方法は、体系的なアプローチです。チェックリストは、見落としがちな設計要素をすべて考慮に入れるのに適した方法です。設計図やスケッチは、以下の質問に答える形で順番に作成されます。
- どの歯が残っているか？
- どの歯を置換する必要があるか？
- 歯の水平サポートはどの位置に配置すべきか？
- サドルの領域の義歯床はどのように設計すべきか？
- 受動的な保持要素はどの位置に配置すべきか？
- 安定化要素はどの位置に配置すべきか？
- 固定式の連結装置はどのように設計すべきか？
- 現在、受動的な保持は存在するか？
- 残存歯はどのように形成すべきか？
質問1～8に回答すると、完全な構造が明らかになります。これにより、質問 9 の答えが確定し、残存歯をどのように、どこで準備すべきかが明確になります。
歯の設計は、部分義歯の機能を可能な限り最適に保つことを目的としています。臨床状況において、残存歯をどのように設計すべきかについて、メモを取っておくことをお勧めします。
これにより、部分義歯が最適な機能を発揮するために特定の方法で設計されている理由が説明されます。これは、他の方法が間違っているという意味ではありません。
1.どの歯が残っているか？
2.どの歯を置換する必要があるか？
通常、6番目から6番目までの歯だけが置換されます。特別な理由がない限り、7番目は通常除外されます。
咀嚼圧は、咬合面全体に比例します。義歯に含まれる歯が多いほど、その下にある結晶骨にかかる咀嚼圧が大きくなり、骨吸収が加速されます。同じ理由から、義歯は頬側舌側方向に天然歯よりも細く作られ、天然歯よりも咬頭傾斜が小さくなります。
3.歯の水平サポートはどの位置に配置すべきか？
水平サポートは、原則として、接触面積を最大化するために各歯の隙間の端のできるだけ近くに配置する必要があります。質問7の回答により、さらに水平サポートを追加する必要がある場合があります。
サドルに隣接する最後の支台歯が将来抜歯されるリスクがある場合、隣接する歯に水平支台歯と支台装置を設置することも賢明です。したがって、特に予後が悪い歯が含まれている場合、1つまたは複数の追加の支台歯を使用することが許容されます。
歯の水平サポートは、次のように実現します。
- 小臼歯と大臼歯にスプーン型の咬合支持材を取り付けます。咬合支持のためのスペースが必要であり、これは支台歯にスプーン型のくぼみを削ることで実現されます。近心面への移行部に鋭いエッジを残さないでください。これは破折の兆候となります。オンレー（追加の顎の調整が必要な）を歯に装着する場合、それは完全な咬合支持として機能するため、歯の咬合面への準備は必要ありません。
- 切縁部のフックは、主に33番-43番目の歯に配置されます（画像3を参照）。エナメル質に切縁方向に溝を準備します。過蓋咬合がある場合、切縁部のフックが完全に固定されるように、溝は十分な深さにする必要があります。
- 部分義歯にクラウンを組み込む場合は、必ず凹型のクラウンを作成してください（画像2を参照）。上顎前歯では、研磨だけでは咬合支持を得ることができない場合、凹型のクラウンが必要になることがあります。ほとんどの場合、審美上の理由から、上顎前歯に切縁部のフックを使用することは適していません。凹型のクラウンは、支持面としても機能します。23番の歯が損傷していない場合でも、クラウンは必要ですが、その費用は健康保険の対象となります。その結果、義歯の参考価格も高くなります。
4.サドルの領域の義歯床はどのように設計すべきか？
サドルの領域における義歯床は、可能な限り広く広がるように設計されます。上顎結節および臼歯後三角の安定した領域は、可能な限り義歯床で覆われ、できるだけ大きな支持面を確保する必要があります。口蓋プレートは義歯ベースの一部です。歯が少ないほど、咀嚼力をよりよく分散するために口蓋プレートは大きくなる必要があります。
5.受動的な保持要素はどの位置に配置すべきか？
受動的な保持はサドルに隣接し、可能な限り周辺に配置されます。受動的な保持は、保持軸が支持面の中心と交差する場合に最も効果的に機能します。これは、多くの場合、咬合支持部の位置と一致します。もちろん、受動的な保持力を持つ歯はすべて、支台装置を必要とします。
咬合支持、受動的なクラスプ、支台装置が一体となって、クラスプのユニットを形成します。少なくとも2つのクラスプに追加して、必要に応じてさらにクラスプ/クラスプ要素を自由に配置することができます。この段階では、クラスプ要素の残りの部分、つまり、支台装置を追加することも有効です。
最もよく使用される保持クラスプの種類は、標準的なクラスプ、Öwall clasp、Bon-will claspです（画像4および5を参照）。これらのクラスプの対となるクラスプは、基本的に同じものです。
バークラスプの利点は、シャフトが長いことで高い弾力性があることです。これにより、より大きなアンダーカットに配置することができます。これらは、大臼歯など、頬側正中線上にクラスプを配置することが望ましくない、突出した歯に適しています。
受動的な保持クラスプを配置および形成する場合、同じ歯に反対側のクラスプも同時に形成すると効果的です。
バークラスプ、Öwall claspを選択する理由は？
- 標準的なクラスプと比較して強度が高い（疲労破損が少ない）
- クラスプの審美性を高めるため、歯頸縁（歯茎の近く）のより深いアンダーカットに配置されるため、歯冠上で目立ちにくい
- クラスプは、歯冠の咬合面近くの上部ではなく、歯の深いアンダーカットに配置されるため、頬や舌による干渉が少なくなる
- 患者がプロテーゼを正しい位置に簡単に配置でき、クラスプの柔軟性が高いため、患者がクラスプを変形させるリスクが低くなります。
Öwall claspはいつ、どのように作られるのか？
- 補綴部分は、少なくとも1本分の義歯の幅が必要であり、そこからクラスプの適切な長さを測定しなければならない
- クラスプは、義歯の外側の「空中」に配置する必要がある（残念ながら、技術者はこの部分をアクリルに焼き付けることが多く、その結果、歯科医師はロビンソンブラシを使用してそれを露出させる必要がある）。
- 可動部が長いほど、懸垂力が高まる。
- 「枠」にとらわれずに考えましょう！例えば、舌側に傾斜した 47番の場合、Öwall claspの可動部を舌側に配置するのが最適かもしれません。46番にサドルがある場合、十分な弾力性を確保するために、可動クラスターは 46番の上方に浮いた状態にする必要があります。クラスプは舌に干渉しないように舌側の歯肉の近くに配置する必要があります。だからこそ、弾性力という特性が必要なのです。
6.安定化要素はどの位置に配置すべきか？
安定化要素は、水平方向の（せん断）力を吸収する必要があります。このような場合、複数の歯を含め、延長された支台装置で負荷を吸収することが望ましいです。これは、歯周炎によって咬合が弱まっている場合に特に重要です。後で 1 本または複数の歯を抜歯しなければならない危険性がある場合は、力を吸収するために舌側の固定装置を取り付けることが間違いではありません。これにより、歯を追加することが容易になります。
7.固定式の連結装置はどのように設計すべきか？
上顎の連結装置は、完全な口蓋プレート、または二重の口蓋バーのいずれかです。ほとんどの患者は、完全な口蓋プレートが最も邪魔にならないと感じています。口蓋プレートのサイズは、残存歯の数とその安定性に応じて調整されます。予後不良の歯が残っている残存歯列の場合、大きな口蓋プレートを作るのが賢明です。
代替的な連結方法として、強化された舌側スプリントも検討できます。例外的なケースでは、これらは左右を連結するほど安定したものに設計することができます。ほとんどの場合、オンレーと組み合わせて使用することで、同時に骨格の強化も可能になります。
下顎の場合、患者は通常、連結要素として舌側の固定装置を舌側のバーよりも好みます。そのため、下顎前歯用舌側の固定装置が第一選択肢となります。しかし、舌側の固定装置に十分な寸法が確保できるとは限りません。これは、34番から44番などの長いスパン、臨床的に短い歯冠、過度の咬合、歯の喪失につながる震え、あるいはこれらの組み合わせなどの場合に起こり得ます。歯を追加したり、の傾斜義歯ために舌側のバーが必要な場合は、舌側のバーで補強することができます。構造は常に高い剛性で設計する必要がありま
8.現在、受動的な保持は存在するか？
Passive Retention（受動的な保持力）の同義語は、リフトチップおよび間接的サポートです。受動的な保持力は、受動的なクラスプの保持によって形成される保持軸（画像6dを参照）の回転を防止する必要があります。
理想的には、義歯のサドルが粘着性のある食品に引っかかって表面から剥がれようとした場合、保持軸の反対側で回転を防止する何かがあるべきです（画像6dを参照）。もちろん義歯は粘膜に付着しますが、患者が義歯安定剤も使用すれば効果があります。
場合によっては、その状態が非常に深刻で、保持軸の反対側に歯が存在しないこともあり、当然のことながら機能に支障をきたします。例えば、患者が前歯部に残存咬合があり、無症状の歯周病による損傷のある大臼歯を残している場合は、その大臼歯を保存する価値があるかもしれません。これにより、患者のコンプライアンスが大幅に向上し、大臼歯の抜歯が必要になった場合でも問題が少なくなります。
9.残存歯はどのように形成すべきか？
まず、適切な咬合計画が立てられていることを確認してください。歯が長すぎる場合は短縮する必要があり、切歯が突出している場合は干渉の原因となる場合があります。対合する顎の場合でも、義歯を装着する前に準備が必要な場合があります。
（研究モデルを用いて）適切な装着方向を分析し、それに応じて歯を準備してください。部分義歯は、義歯の装着および取り外し方向に平行な咬合面を持つ歯の方が、より効果的に機能します。これらは、天然の歯にある場合もあれば、研磨によって作成する場合もあります。例えば、舌側傾斜した歯は、舌側の固定装置/歯間装置に影響を与えるため、エナメル質の厚みをわずかに削る必要がある場合があります。
サドル部分に傾斜している歯も、より平行な表面を作るために削る必要があるかもしれません。
支台装置は、常に歯の突出線より上に配置する必要があることに注意してください。歯が傾斜している場合や明らかに突出している場合、支台装置がこの表面で過度に高くなり、咬合機能に影響を与える可能性があります。このような場合、突出部を研磨することで、機能性と快適性に大きな違いが生まれます。
咬合の計画が完成したら、咬合支持を準備します。切縁部のフック、咬合支持、ボンウィルブラケットのためのスペースを確保する必要があります。特にBon-will claspは、2 本のワイヤークラスプが咬合支持から突出するため、十分なスペースが必要です。上顎の過蓋咬合や対合歯がない場合、技術者は 2 つの受動的なクラスプを溝に簡単に挿入することができます。天然歯やセラミック構造の場合、対合歯列に咬合支持を設置することはそれほど簡単ではありません。
切縁部のフックと咬合支持の材料の厚さは、十分な強度を確保するために、角を丸くして約 1 mm にする必要があります。
切縁部のフックの幅は1mm強、スプーン型の咬合支持は2mm以上にする必要があります。
寸法が小さいため、完成した構造を研磨することは不可能ですが、すべての部品を収容するためのスペースは必要です。最良の場合、対顎によってわずかに圧縮されるだけです。
咬合支持とガイド面の両方を確保するための優れた方法は、深めのクラウンを使用することです（画像3を参照）。また、クラウンを凹状にすることで、相互に噛み合うスペースが確保され、滑らかな構造が可能になります。部分義歯に組み込むクラウンを製作する場合、それは常に凹状のクラウンとして製作されます。上顎第三大臼歯など、咬合支持が必要な場合、凹状のクラウンを製作することができます。
下顎では、切歯には切縁部のフックが標準ですが、上顎では、患者はこれを同じように受け入れません。
チェックリストを用いた部分義歯の製作方法の例
部分義歯に関するその他のファクトシートについては、以下をご覧ください。
口腔内の状況に合っていることが重要！部分入れ歯(部分床義歯)の制作手順について
義歯(プロテーゼ)でも日常的な口腔衛生はとても重要！その管理方法とは
国家ガイドライン 2022
推奨スケールに応じた優先度6
症状：機能障害を引き起こす複数の歯の欠損の治療
処置：取り外し可能な部分義歯
推奨スケールに応じた優先度6
症状：独立した歯の喪失による機能障害の治療
処置：取り外し可能な部分義歯
参考文献
可撤性補綴学の教科書 – スカンジナビアのアプローチ。 Molin Thorén M、Gunne J. Munksgaard編、デンマーク、2012年。
本記事は、興学会と日本スウェーデン歯科学会の活動の一環として歯科先進国と言われているスウェーデンの先進歯科医療に関する論文等を翻訳しご紹介するものです。記事内に掲載の各機関は指定のない限り、スウェーデン国内の機関を示します。また、記事の内容には、一部誤訳等を含む場合があるほか、研究・臨床段階の内容も含まれており、実際に治療提供されているとは限りませんので予めご了承ください。
