未成熟な永久歯、「幼若永久歯」への根管治療の選択肢

幼若永久歯への根管治療が必要になった場合の、現在の状態と治療方法とは

生えて間もない根が未完成の永久歯、幼若永久歯の根管治療は、根の先が開いていて壁が薄いため通常の治療が難しい状況に。現在の歯の状態などから、より正確に治療方法を判断、選択する必要があります。

生えてきたばかりの歯はすべて未成熟で、まだ完全に発達していません。萌出後、歯根が完全に形成され、歯根尖が閉じるまでには最大3年かかります。

若くて未成熟な歯では、歯壁が非常に薄く、歯根には自然な先端がありません。さらに、象牙細管が比較的広いため、細菌が歯髄まで侵入して感染を引き起こすリスクが高まります（1）。

う蝕と歯の外傷は、歯髄組織の損傷の最も一般的な原因であり、それが歯髄炎、そして最終的には歯髄壊死や根尖性歯周炎につながる可能性があります。スウェーデンでは、3歳から17歳の小児に歯の損傷が頻繁に発生しており（2）、事故の後には最大27％の症例で歯髄壊死が生じることがあります（3）。また、外反歯や陥入歯などの歯列不正も、歯髄壊死を引き起こす可能性があります（4）。

未成熟な歯の感染が判明した場合、保存すべき？

若い永久歯が壊死すると、歯根の発育が停止し、結果としてこれらの歯の長期的な生存は不確実になります（画像1）。成長期の咬合における歯の置換は困難な場合があり、歯を失うことは若者の心理的、社会的幸福感に影響を及ぼす可能性があります。未成熟な切歯を温存することで、抜歯に最適な時期まで骨やスペースが維持され、将来の矯正治療や補綴治療が容易になる場合もあります。

壊死した未成熟な永久歯の臼歯は、広範囲に歯が失われている場合、通常は長期予後が非常に悪くなります。まれなケースを除いて、臼歯の抜歯と自然な近心移動が通常推奨されます（1）。

検査

歯髄および根尖周囲組織に影響を与える疾患の診断は、包括的な情報収集に基づいて行われます。

病歴

痛みの経過、自発痛、睡眠障害などの情報を含む過去の症状および現在の症状症状に関する慎重な問診（5）は、症状を説明するのが難しかったり、その後の治療への恐怖から歯痛を報告しなかったりする子供にとっては特に難しい場合があります（6）。

症状

臨床所見としては、歯の変色、虫歯、歯のひび割れ、修復物の不具合、腫れ、瘻孔などが挙げられます。

臨床診断検査には、感受性検査、打診および触診による圧痛検査が含まれます。感受性検査は、温熱刺激および電気刺激に対する患者の反応に依存するため、小児では有用性が限られています。未成熟な永久歯では、電気刺激に対する閾値が高いことが報告されています（7）。これらの閾値は、歯根が完全に発達し、歯根尖が閉じるにつれて正常レベルまで低下します。

画像診断

口腔内X線画像からのX線検査情報、複雑な症例ではCBCTも（8）。歯根の発育停止は歯髄壊死の明確な兆候である（9）。

特定の臨床徴候や症状が特定の歯内療法診断に直接結びつくという強力な科学的証拠は今のところないことに注意することが重要です（10）。しかし、歯の外傷の種類と歯根の発育段階は、歯髄壊死が発生するかどうかの重要な要因です（9）。

治療

診断が確定次第、歯髄の状態（生きた歯髄か死んだ歯髄か）および歯髄の露出度に応じて、未成熟歯に対するさまざまな根管治療の選択肢があります（図2）。う蝕病変の場合、病変が歯髄に達していない限り段階的切削など、歯髄の露出を避ける治療法が推奨されます（5）。

歯髄が生きている未成熟の歯の治療

歯髄が露出した未成熟歯の治療には、基本的に3つの異なる治療法があります。

1.歯髄が露出（露髄）した場合の直接覆髄法

この治療法は、歯髄の損傷部位を被覆材で覆うことで、その部位での硬組織の形成を促進し、歯髄の活性を維持することを目的としています。

2.歯髄が露出した場合の部分断髄法

スウェーデンのミオミル・ツヴェクによって導入されたこの治療法は、炎症を起こした歯髄組織の外層を除去し、損傷部位に硬組織の形成を促すことを目的としています。無菌的な処置方法が必須条件となります。

「露出した歯髄に対する「覆髄」および歯髄が深く損傷している場合に対する「覆髄」、「部分断髄法」とは？」

アペキシフィケーション

この臨床処置は、本質的には深部に及んだ生活歯髄切断法であり、その目的は、歯髄炎を発症した未成熟歯の歯髄を温存することにあります。

• 適応症
  • う蝕または外傷による露髄
  • 不可逆的な特徴を伴う痛みの発作
  • 術前のX線検査において、歯根先端が開いた未成熟な歯根が確認された
  • 根尖病変は認められない
  • 修復可能な歯
• 治療の内容
  • 痛みの緩和とラバーダムの使用
  • 滅菌生理食塩水で洗浄しながら、歯冠部歯髄を根管口から約2mm下まで切除する
  • 塩水または次亜塩素酸ナトリウム（1％）溶液に浸した滅菌綿球を用いて、持続的に圧迫することで止血を行う
  • 歯髄の傷口に水酸化カルシウム（Ca(OH)₂）またはケイ酸カルシウムセメントを塗布。その後、セメントをしっかりと被覆。最適な歯冠修復を行い、歯を修復する。

経過観察と予後

臨床的な経過観察は、臨床所見とX線写真の双方に基づいて行うべきです。患者に痛みがなく、根尖性歯周炎や歯根吸収のX線画像上の兆候が見られない場合、治療は成功とみなされます。X線画像では、歯根の発育が継続していることが示されるべきです。

歯髄壊死を伴う未成熟の歯の治療

根尖の形成

完全に発達していない若い歯では、根管充填中に根管充填材が顎骨に押し出されるリスクが高く、歯の長期予後に悪影響を及ぼします。このような歯の根管充填の困難さは、現在、いわゆるアペキシフィケーションによって対処されています。これは、根尖にバリアを作成し、そのバリアに対して根管充填材が顎骨に押し出されることなく充填を行うことを意味します[7,9]。アペキシフィケーションは2つの異なる方法で達成できます。1つは、根尖領域に新しい硬組織の形成を誘導する水酸化カルシウムのインレーを適用する方法です[10]。この方法では、根の底に体自身の材料のバリアが得られます。欠点は、バリアの形成に数か月かかり、治療に数回の再診が必要になる場合があることです。もう1つの方法は、根尖領域にミネラル三酸化物凝集物（MTA）セメントのプラグを配置し、根管充填を行うためのバリアとして機能させる方法です[12,13]。この治療は通常、専門の歯科医によって行われます。

• 適応症
  • 歯根尖が露出している、未成熟で壊死した歯
  • 修復可能な歯
• 治療の内容

  根尖性周囲炎を予防するためには、細菌を排除または減少させることが重要です。これは、使用する根尖の形成の種類に関わらず、以下の手順で達成できます。

  • ラバーダムによる隔離と洗浄
  • 滅菌済みの根管治療セットへの交換
  • 虫歯治療の準備
  • 洗浄/計測の長さ 指示X線を用いて判定
  • 根管系は、次亜塩素酸ナトリウム（例：0.5％のダキン溶液）を用いて、化学的・機械的に慎重に洗浄・すすぎを行う。根管が非常に広い場合には、細い超音波プローブを用いる治療法（受動的超音波洗浄）がある。次亜塩素酸ナトリウムで満たされた根管に超音波ファイルを挿入し、その後、超音波を20秒間×3回照射。
  • 根管内の水を排出し、17％のEDTA溶液で洗浄する
  • 根管内の水を排出し、その後、次亜塩素酸ナトリウムで洗浄する
  • 水酸化カルシウムペーストを、低速回転するレンツロ（歯科用貼薬針）を用いて根管内に注入する
  • 空洞内は、次亜塩素酸ナトリウムを染み込ませた綿球で水酸化カルシウムを完全に洗い流してきれいにする
  • 細菌の侵入を防ぐため、骨の縁から2mm下あたりにドレッシング材を貼付し、仮詰めで歯を修復する
• MTAでの封鎖では、治療を完了するために以下の手順に従う
  • ラバーダムによる隔離と洗浄
  • 滅菌済みの根管治療セットへの交換
  • 覆っていたドレッシング材を取り除き、最後に生理食塩水で根管系を洗浄して完了
  • MTAは、MTAキャリアを用いて、根管の根尖部に厚さ4～5mmのプラグとして充填される。MTAの充填位置は、X線写真で確認される
  • その後、根管にはシーラーと液状ガッタパーチャが充填される
  • 骨縁から約2mm下の位置に被覆材を貼って閉鎖した後、歯を修復する

再生歯内療法

近年、「血管再生療法」または「再生医療」と呼ばれる治療法が、歯根の発育異常を伴う感染歯に対する有望な治療法として注目されています。この治療法により、若い患者は損傷を受けた歯でも天然歯を維持することが可能となり、生活の質の向上に大きく貢献します。

血管再生療法の主な目的は、幹細胞を用いて新しい歯髄を再生または形成し、歯髄象牙質複合体の機能を回復させることです[18]。幹細胞は再生治療において重要な構成要素であるため、歯髄の根尖部で出血を刺激することによりこれらの細胞が動員されます[19]。図4は、血管再生療法手順の模式図を示しています。

治療手順は以下のように要約できます。

1. 根管消毒：低濃度の次亜塩素酸ナトリウムと17％EDTAを用いて根管を消毒し、新しい象牙質の形成と石灰化を促進します。
2. 根尖出血の刺激：根管治療用ファイルによる過剰な処置は、根尖乳頭からの血液と幹細胞の流入を誘発し、組織再生を促進します。
3. 支持構造の使用：コラーゲンなどの合成材料や天然材料は、組織再生を促進・強化するための支持構造として使用されます。

再生歯内療法は、臨床研究によって成功率が異なり、推定成功率は50%から98%の範囲です。再生歯内療法の技術とその結果を評価し、標準化されたプロトコルを開発するためには、より質の高い臨床研究が必要です。

国家ガイドライン

推奨スケールに応じた優先度2
症状：小児の、外傷による永久前歯（切歯）の露髄
処置：部分的断髄法（Cvekによる部分的断髄法）

推奨スケールに応じた優先度4
症状：健康な象牙質を通して歯髄が露出している
処置：水酸化カルシウムまたはミネラル三酸化物凝集物（MTA）を用いた覆髄

推奨スケールに応じた優先度4
症状：健康な象牙質を通して歯髄が露出している
処置：部分的断髄法（Cvekによる部分的断髄法）

推奨スケールに応じた優先度6
症状：う蝕象牙質を通して歯髄が露出している
処置：覆髄

推奨スケールに応じた優先度6
症状：う蝕象牙質を通して露出した歯髄
処置：部分的断髄法（Cvekによる部分的断髄法）

参考文献

1. Cameron AC、Widmer RP。小児歯科ハンドブック：Elsevier Health Sciences; 2013。
2. Lexomboon D、Carlson C、Andersson R、von Bultzingslowen I、Mensah T. スウェーデン、ヴァルムランド県に住む子供における歯の外傷の発生率と原因。Dental traumatology : official publication of the International Association for Dental Traumatology. 2016;32(1):58-64.
3. Hecova H、Tzigkounakis V、Merglova V、Netolicky J. 889本の損傷した永久歯の遡及的研究。Dent Traumatol. 2010;26(6):466-75.
4. Levitan ME、Himel VT。歯外陰部：文献レビュー、病態生理、および包括的な治療法。歯内療法ジャーナル。2006;32(1):1-9。
5. Bjørndal L、Simon S、Tomson P、Duncan H. 深在性う蝕および露出歯髄の管理。International endodontic journal. 2019;52(7):949-73.
6. Ritwik P. 乳歯および未成熟永久歯の歯髄治療に関するレビュー。カリフォルニア歯科医師会誌。2013;41(8):585-95。
7. Butt K、Harris I. 感受性を理解する：パート1. British Dental Journal. 2022;232(5):307-10.
8. Mota de Almeida FJ、Hassan D、Nasir Abdulrahman G、Brundin M、Romani Vestman N. CBCTは、歯髄壊死が疑われる未成熟外傷歯の根管治療の意思決定に影響を与える：前後比較研究。Dentomaxillofacial Radiology. 2021;50(8):20200594.
9. Andreasen FM、Pedersen BV。脱臼した永久歯の予後―歯髄壊死の発症。歯科外傷学。1985;1(6):207-20。
10. Mejàre I、Axelsson S、Davidson T、Frisk F、Hakeberg M、Kvist T、他。歯髄の状態の診断：系統的レビュー。International Endodontic Journal. 2012;45(7):597-613。
11. Duncan HF、El‐Karim I、Dummer PM、Whitworth J、Nagendrababu V. 永久歯の歯髄切断術の結果に影響を与える因子。International Endodontic Journal. 2023;56:62-81.

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