長期にわたるTMDにおける「痛みの破局的思考」と「運動恐怖症」について

不安・恐怖・不眠…「痛みの破局的思考」により起こる影響や治療法は？

「痛み」というものは、ケガや頭痛、腹痛などの一時的なものでもとても苦痛なものです。痛みはさまざまな場面で起こることが多いですが、その辛い痛みが長期間続き、いつ治まるか分からない状況になってしまった場合、精神的な苦痛も強くなってくるのではないでしょうか。「痛みの破局的思考」は、そのような状況下で、痛みのことばかりがつきまとい、意識するあまりより痛みが増したり、何も手につかなくなったりなど、不安や恐怖心、不眠にも繋がっていきます。

慢性疼痛は、欧米諸国ではおよそ5人に1人が罹患している大きな問題です[1]。長期にわたる筋骨格系の疼痛を有する患者では、心理社会的、認知的、行動的要因が、疼痛や機能制限の調節因子として重要な役割を果たしています[2]。

痛みは、予想される治癒期間（通常3か月）を超えて持続する場合、長期と分類されます[3]。慢性的な痛みは、長期間持続する急性の痛みと同じではないことを理解することが重要です。急性の痛みから慢性の痛みへと移行する過程で、組織損傷と痛みの知覚との関連性は弱まるか、完全に消失します。慢性的な痛みは、急性期に痛みを引き起こしたメカニズムとは異なるメカニズムによって維持されることが多いです[4]。

研究によると、治療に反応する患者と比較して、長期にわたるTMD症状のある患者は、精神疾患の併存症や痛みに関する悲観的な考え方をより多く持つ傾向があることが示されている[5]。痛みに対する破局的思考とは、自分の痛みを不適切に誇張する傾向があり、絶望感や不安感につながるものです[6]。これは、TMD患者の症状の重症度[7] の悪化や治療結果の悪化[8] に寄与することが確認されています。痛みに関する破局的思考は、痛みを引き起こしたり、痛みを増強したりすると患者が恐れる動きに対する恐怖である広場恐怖症の発症と強く関連しています[9]。

破局的思考と運動への恐怖が長期的なTMDの痛みにどのように影響するか

TMD患者のごく一部に慢性症状が現れる理由はまだ不明ですが、顎関節や顎の筋肉の局所病変とは関連がないようです。しかし、前向き研究では、痛みの破局化がTMD患者の長期症状の発症に寄与していることが示されています[10]。

いわゆる恐怖回避モデル[11]（図1）は、痛みを悲観的に考える思考がどのように痛みの維持と悪化に寄与するかを示しています。怪我をした後、休んだり足を引きずったりするなどの回避行動は、痛みの体験を軽減するための短期的に効果的な保護戦略です。痛みの破局化の程度が低い場合、患者は妥当な時間内に痛みに立ち向かい、回避行動を断ち切ることでリハビリが可能になります。しかし、悲観的な患者の場合、動きに対する恐怖が継続的な回避につながるリスクがあり、長期的には回避行動が心理的および生理的な結果をもたらし、痛みの悪化につながる可能性があります。急性疼痛から長期疼痛への移行期には、回避行動は保護戦略としての適応価値を失い、代わりに機能制限や、多くの場合疼痛の増大につながるのです[12]。

TMD患者の運動恐怖症の兆候

絶えず知覚された脅威から保護されている顎のシステムは、過敏になり、痛覚過敏になる危険性があり、その結果、通常の使用時に痛みの信号が増幅されます。TMD患者における運動恐怖症の主な兆候は、臨床診断と明確に関連付けられない、顎機能の著しい制限です。急性の開口障害や顎関節の炎症がある場合は、開口運動の著しい制限や顕著な関節痛が予想されます。しかし、例えば顎関節の開口障害によって患者が通常の食物を咀嚼することが困難になっている場合、恐怖症が疑われます。

動作に対する恐怖感を持つTMD患者の場合、症状はかなり前に起こった出来事や外傷に関連する顎の損傷によるものだと信じているケースが多くあります。患者は、顎の機能が症状を悪化させ、顎をさらに損傷させる可能性があり、これを避ける最も安全な方法は必要以上に顎を動かさないことであると信じて、顎の使用を制限します。制限には、例えば、口を大きく開けすぎないこと、噛みやすい食べ物だけを食べること、話したり笑ったりすることをできるだけ控えることなどが含まれます。

運動恐怖症の患者を特定するために、病歴と臨床検査が組み合わされますが、顎関節症の臨床的に関連する痛みの破局化（痛みの破局化スケール（PCS：Pain Catastrophizing Scale）[13]）と運動恐怖症（運動恐怖症のタンパスケール（TSK：Tampa Scale of Kinesiophobia））があるかどうかの評価をサポートする検証済みの質問票もあります[14]。

運動恐怖症の治療

運動を恐れる患者には、症状の原因について説明し、痛みが必ずしも損傷を示しているわけではないことを保証し、顎の頑丈さについて理解してもらう必要があります。

強い痛みの破局的思考や顕著な運動恐怖症に苦しむ患者には、説明や合理的な会話だけでは不十分であり、嫌悪的な状況に段階的に直面させるのが適切である場合があります。広場恐怖症は一種の恐怖症と理解することができ、段階的な直面療法は誤った思考パターンに影響を与える非常に効果的な治療法です [15]。不安のある患者にとっては、単に情報を提供することよりも、治療環境や管理された条件下で、回避している顎の動きに段階的にさらすことで、自分の不安を克服させる方がはるかに効果的です [16]。実際には、例えば、歯科医師と患者が一緒に運動練習を行い、患者に安心感を与え、恐怖に立ち向かう勇気を与えることを意味します。

まとめ

痛みに関する悲観的な考えは、動きに対する恐怖と回避行動によって痛みと顎の機能制限が増大するという悪循環に陥り、慢性的なTMDにつながるリスクがあります。痛みを悲観的に考える患者が症状から解放されるためには、教育と段階的な暴露を通じて恐怖を軽減することが重要です。

参考文献

1. Breivik H、Collett B、Ventafridda V、Cohen R、Gallacher D. ヨーロッパにおける慢性疼痛の調査：有病率、日常生活への影響、および治療。ユーロJペイン。 2006;10:287-333.
2. Gatchel RJ、Peng YB、Peters ML、Fuchs PN、Turk DC。慢性疼痛に対する生物心理社会的アプローチ：科学の進歩と将来の方向性。サイコブル。 2007;133:581-624.
3. Treede RD、Rief W、Barke A、Aziz Q、Bennett MI、Benoliel R、他症状または病気としての慢性疼痛：国際疾病分類（ICD-11）における慢性疼痛の IASP 分類。痛み。 2019;160:19-27.
4. コーエン SP、花瓶 L、フーテン WM。慢性疼痛：負担、ベストプラクティス、新たな進歩に関する最新情報。ランセット。 2021;397(10289):2082-2097.
5. リット MD、ポルト FB。疼痛治療への反応と非反応の決定要因：TMD 患者サブグループの特定。 J ペイン。 2013;14:1502-13.
6. Sullivan MJL、Bishop SR、Pivik J. 痛みの破局化スケール：開発と検証。心理的評価。 1995;7:524-32.
7. Park J、Kim H、Kim K、Kim M. 顎関節症患者の痛みの破局化。口腔医学と疼痛ジャーナル。 2015;40:47-54.
8. Häggman-Henrikson B、Bechara C、Pishdari B、Visscher CM、Ekberg E. 顎関節症患者における破局的思考の影響 – 系統的レビュー。 J 口腔顔面痛頭痛。 2020年秋;34(4):379-397.
9. Lethem J、Slade PD、Troup JD、Bentley G. 誇張された痛みの知覚の恐怖回避モデルの概要 – I.行動研究センター。 1983;21(4):401-408.
10. Velly AM、Look JO、Carlson C、Lenton PA、Kang W、Holcroft CA、その他破局的思考とうつ病が慢性疼痛に及ぼす影響 – 顎関節筋および関節痛障害に関する前向きコホート研究。痛み。 2011;152:2377-83.
11. Vlaeyen JWS、Linton SJ。慢性の筋骨格痛における恐怖回避とその結果：最新の研究。痛み。 2000;85:317-32.
12. EBを破りました。恐怖回避と痛みの強さに関するメタ分析：慢性疼痛のパラドックス。スキャンドJペイン。 2016;13:43-58.
13. Sullivan, MJ, Bishop, SR, & Pivik, J. 痛みの破局化スケール：開発と検証。心理的評価。 1995年7(4)、524頁。
14. Visscher CM、Ohrbach R、van Wijk AJ、Wilkosz M、Naeije M. 顎関節症の運動恐怖症に対するタンパスケール (TSK-TMD)。痛み。 2010年9月;150(3):492-500.
15. Vlaeyen JW、De Jong JR、Onghena P、Kerckhoffs-Hanssen M、Kole-Snijders AM。痛みに関連する恐怖を軽減することはできますか?生体内での認知行動暴露の応用。疼痛耐性管理2002;7:144-53.
16. Vlaeyen JW、Kole-Snijders AM、Rotteveel AM、Ruesink R、Heuts PH。痛みによる障害における運動/（再）傷害に対する恐怖の役割。 J 占領リハビリテーション。 1995年12月;5(4):235-52.

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