フラップ手術の補助療法として用いられる、「エナメル質マトリックスデリバティブ」への期待

エナメルマトリックスデリバティブと呼ばれるこのタンパク質の役割とは？

エナメル質マトリックスデリバティブ（EMD）は、歯周病で失われた歯周組織の再生を誘導するための歯科用タンパク質材料です。フラップ手術（歯周外科治療）での併用によって、組織の再生がより期待できるようになります。

歯周外科治療における再建・再生治療は、歯周骨の垂直性骨欠損（角状骨欠損）や歯根分岐部周辺の病変（すなわち、歯根膜、根尖膜、歯槽骨の再建）に対して、新たな付着歯肉を形成することを目的としています。また、歯肉退縮の治療において露出した歯根表面を覆うためにも使用できます。再建/再生治療における治療原則の一つは、フラップ手術と併用してエナメルマトリックスデリバティブ（EMD）を使用することです。エナメルマトリックスデリバティブは、歯の発育に伴って歯根セメント質、根尖膜、および歯槽骨の形成に重要な役割を果たすと考えられています。in vitroおよび動物実験により、エナメルマトリックスデリバティブには、歯の支持組織の発達に関連する数多くの生物学的効果（歯根尖周囲細胞、 内皮細胞、骨細胞および軟骨細胞の増殖と分化、成長因子の産生増加、ならびにタンパク質合成および細胞外マトリックス分子の合成の促進など）を有することが示されています。臨床研究によると、エナメルマトリックスデリバティブは、歯周組織の再建・再生手術後の臨床における転帰のパラメータにも有益な効果をもたらす可能性があることが示されています。

総じて言えば、エナメルマトリックスデリバティブが創傷治癒と歯周組織の再生を促進するという強力な証拠が、現在のところ文献には存在すると結論づけることができます。

エナメルマトリックスデリバティブは市販されており（Emdogain®）、エナメルマトリックスデリバティブであるアメロゲニンを含むゲル状製剤です。このゲルは、局所的な垂直性骨欠損（角状骨欠損）、歯根分岐部病変、またはフラップ手術に伴う歯肉退縮がある場合に、清掃した歯根表面に塗布されます。この治療法を用いる際には、良好な手術手技、良好な創傷安定性、および最適な術後プラークコントロールが、良好な治療結果を得るために不可欠です。この治療法を用いる際には、良好な手術手技、良好な創傷安定性、および最適な術後プラークコントロールが、良好な治療結果を得るために不可欠です。

根分岐部病変のある歯

根分岐部病変のある歯にエナメルマトリックスタンパク質を追加投与する治療は、水平方向の骨吸収、血管分布の乏しい標的部位、根管細胞／骨細胞の欠如、および根間部の根面を効果的に清掃することの大きな困難さを特徴とする、より複雑な治療状況を伴います。

下顎大臼歯（グレードII）の治療効果は低いものの、欠損が限局的で近心側の骨高が歯根分岐部円蓋よりも歯冠側にある場合、水平方向の歯根分岐部病変の深さと臨床的付着レベルの減少という点で、治療結果の改善が見込める可能性があります。歯根分岐部病変のある上顎大臼歯の場合、効果はさらに低いと考えられています。

歯肉退縮

歯肉退縮の治療において、エナメルマトリックスデリバティブを追加投与することで、歯冠側移動術のみを行う場合よりも、歯根をよりよく被覆できるようになることが期待されます。

歯肉退縮の治療としての歯周外科手術における課題は、適切な歯根被覆を達成することです。これまで、遊離歯肉移植術、GTR法、遊離歯肉移植術（FGG)、結合組織移植術（CTG）についてなど、さまざまな方法が用いられてきました。文献によると、エナメルマトリックスデリバティブの使用は、歯根被覆を達成するための非常に効果的な方法であることが示されています。

診断と治療計画

歯周病変の外科的治療を行う前に、一連の重要な手順を実行する必要があります。

• 効果的な治療計画を立てるためには、歯周病の診断が必要です。
• 感染制御は初期の保存的治療の重要な要素であり、矯正治療を開始する前に必ず実施する必要があります。感染制御を確立し、初期の保存的治療を実施することの利点は以下のとおりです。
• 組織の質が向上し、あらゆる外科的治療が容易になる。
• 歯周組織の治癒により、歯周ポケットの数が減少し、孤立した歯周病変は低侵襲治療法で治療できるため、術後の創傷の安定性が高まり、治療結果も向上する。
• 保存的治療の結果が評価された後にのみ、歯周病によって引き起こされた解剖学的欠損を除去または再建するための歯周外科手術などの矯正治療を計画することができます。
• 単一の歯の場合）垂直性骨欠損を除去または軽減するという決定がなされた場合、切除手術法を用いるべきか、再建／再生法を用いるべきかを決定する必要があります。

再建・再生技術

深い歯周ポケットを除去する必要がある場合には、切除手術が適切な場合があり、その場合は骨形成術を伴う歯根尖移動弁が妥当な戦略となります。しかし、多くの場合、再建・再生戦略の方が望ましい場合があります。例えば、前歯部の審美的な理由や、歯の支持組織を改善し予後を向上させるために歯周組織の付着を増やす必要がある場合などです。

単一の歯の垂直性骨欠損を、エナメルマトリックスデリバティブを補助治療（再建／再生治療）として使用するフラップ手術で治療する場合、治療結果には以下の要素が非常に重要です。

• 患者の慎重な選定（適切な口腔衛生、可能な限り非喫煙者）
• この治療法に適した骨欠損は、慎重に選定される（単一の歯面に生じた、深部の2壁性または3壁性の欠損。したがって、1壁性の欠損や複数の歯面に及ぶ欠損は避けるべきである）。深い骨欠損とは、少なくとも3mmの深さがあるものとみなされる。1壁の骨欠損や複数の歯面に及ぶ欠損も、再建/再生歯周外科手術で治療できるが、結果はそれほど予測可能ではない。

治療

「歯間乳頭保存術」

再建・再生手術の結果は、いくつかの要因に左右されます。手術手技（およびその実施技術）もそのひとつです。再建・再生手術における課題のひとつは、近位の軟部組織の管理です。骨欠損部を軟部組織で良好に被覆できず、皮弁縁の一次閉鎖後、治癒の初期段階で皮弁が剥離してしまうと、再建・再生治療の結果に重大な影響を及ぼします。そのため、近位の軟部組織をより最適に管理するための新しいマイクロサージェリーと呼ばれる手術手技が開発されました。これらの技術は、歯間乳頭保存術と呼ばれています。

マイクロサージェリーでは、軟組織と硬組織を極めて慎重かつ丁寧に扱うとともに、歯根表面の精密な器具操作と正確な縫合が求められます。これは、拡大鏡（3倍～4.5倍）、強化照明（個別の光ファイバーライト）、マイクロサージャリー手術器具、および6/0または7/0の縫合糸の使用によって容易になります。マイクロサージェリーを用いることで、切開や歯肉弁・歯間乳頭保存術がより低侵襲となり、結果として外傷を最小限に抑えることができます。

麻酔

歯周外科手術中の良好な疼痛管理を確保するためには、可能な限りアドレナリン含有の局所麻酔薬を使用すべきです。血管収縮剤の使用は、手術中の出血を抑制し、出血量の減少、視野の向上、アクセス性の向上、追加治療（例えばEmdogain®による治療）のための良好な条件の確保、そして手術時間の短縮につながります。しかしながら、血管収縮剤の使用にはいくつかの欠点があります。

• 麻酔の効果が切れるにつれて血管拡張が増加するため、術直後には手術部位からの出血のリスクが高まる可能性がある。
• 虚血によって組織の酸性度が高まり、炎症性メディエーター（Inflammatory mediator）が蓄積するため、術後の痛みが増悪したり、創傷治癒が遅れたりする可能性がある。
• 血管収縮剤を含む局所麻酔薬を歯肉組織に注入すると、歯肉組織の虚血性壊死を引き起こすリスクがある。そのため、歯間乳頭や歯周の欠損部に隣接する軟組織への直接的な浸潤麻酔は、再建・再生手術においては行うべきではない。代わりに、歯肉溝、口腔底、または骨欠損部から離れた部位への神経ブロックおよび／または浸潤麻酔を用いるべきである。

手術開始前に完全な麻酔状態を確保しておく必要があります。歯槽骨が露出した後では、麻酔を追加することは困難です。

歯根表面の調整

再建・再生手術においては、歯周組織に損傷を受けた歯根の表面が、健康な歯周組織と生物学的に適合していることが重要です。そのため、歯周組織に損傷を受けた歯根の表面から、細菌、エンドトキシン、その他の抗原性物質を除去する必要があります。歯根の表面は、再建・再生手術後の創傷面の一つとなるため、細胞付着、定着、増殖に適した表面（根尖周囲膜、骨欠損部の壁、そしてある程度は軟組織からの細胞）を確保しなければなりません。したがって、手術中に歯根の表面を注意深く、効果的に、機械的に処置することが重要です。

さらに、歯根表面の（選択的な）脱灰によって、歯根のコラーゲンマトリックスを露出させることは有益であると考えられています。これは、Emdogain®（エムドゲイン）を塗布した後に歯根表面に沈着するエナメルマトリックスデリバティブにとってより適合性の高い表面を提供する可能性があるためです（エビデンスレベルが低い、またはエビデンスなし）。この点に関して、中性pHのEDTA製剤（PrefGel™）を2分間塗布し、その後生理食塩水で十分にすすぐことが、歯根表面のコンディショニング／バイオモディファイに効果的な方法と考えられています。中性pHでのコンディショニングは創傷治癒を妨げません。

縫合

慎重な縫合は、再建・再生手術において最も時間のかかる、しかし重要な手順の一つと言えるでしょう。以下の一般的な原則を覚えておくことが重要です。

• 縫合糸はラムダ(状)縁 に近づきすぎてはならない。乳頭先端に近すぎる位置に縫合糸をかけると、軟部組織の断裂を引き起こすことが多い。
• 縫合時にラムダ(状)縁を扱い、外傷を与えずに保持するためには、専用の鉗子を有効活用できる。
• 水平マットレス縫合を用いることで、ラムダ(状)縁を引っ張ることなく受動的に閉じることができる。
• 結び目は、装着と取り外しを容易にし、患者が舌で結び目を不必要に操作するのを防ぐため、頬側に装着することが望ましい。
• 縫合糸は、より細いもの（6-0、7-0）を使用するのが望ましく、できればポリプロピレンなどのモノフィラメント糸が望ましい。これらの糸は滑らかで、細菌の増殖を促進しないからである。

創傷の安定性

再建・再生手術後の良好な治療結果を得るためには、初期治癒段階における創傷の安定性を確立し維持することが重要な要素となります。当然のことながら、歯根と軟組織フラップの接合部は、例えば早期の歯磨きなど、何らかの機械的外傷にさらされると破裂しやすい部位です。

創傷治癒に最適な条件を作り出すこと、すなわち、歯周組織の新たな付着形成につながる生物学的プロセスをできる限り妨げないようにすることは、歯周組織の再建・再生治療において重要な要素となります。

上皮の喪失とそれに伴う治療結果の悪化は、多くの場合、歯根表面と肉芽組織との間の結合（いわゆる「フィブリンの結合」）の断裂によって起こります。

外科手術の手技

再建・再生手術においては、広範囲の皮弁を用いた従来の外科的処置の代わりに、局所的な低侵襲の顕微鏡下での皮弁形成術を採用すべきです。これにより、創傷の安定性および歯周創傷の治癒に決定的な役割を果たすその他のパラメータを、最適に改善することができます。

初期段階における皮弁の形成は、一次閉鎖を達成する上で極めて重要です。例えば、縫合時に近位側の軟部組織に張力や牽引がかからないように閉鎖するためには、皮弁を軸方向の角度をつけて切開（いわゆる「メス切開」）する必要がある場合があります。近心側の組織の損失を防ぐため、歯肉ポケットの近心側切開には、歯間乳頭剥離のための歯科用手術器具のみを使用します。軟組織を過剰に除去して創傷閉鎖を損なうよりも、軟組織を多めに残しておく方が常に良いでしょう。さらに、皮弁を過度にトリミングすると、創縁での血管新生が阻害されます。

治療コース

• 骨欠損部の頬側と舌側の歯肉ポケットに切開する。切開は、治療対象となる骨欠損部から遠心側と近心側にそれぞれ歯1本分の幅だけ延長し、頬側と舌側の表面に限定する。そのため、切開線が歯軸角を越えたり、近心側のスペースに入り込んだりすることはない。近心側の切開は十分なコントロールができないため。代わりに、歯肉ポケットの近心側の切開には歯間乳頭剥離を行う剥離子を使用する。
• 必要に応じて、頬側の皮弁の開口部を容易にするために、近位側または遠位側に向かって切開を行うことができる。
• 歯間乳頭保存術で推奨されている方法に従って、近位側に切開を行うべきである（Wachtelら、2003年、図1-2参照）。近位側のスペースが狭い場合（幅2mm未満）、切開はできるだけ近位側に行うべきである。
• 頬側は、辺縁組織を可能な限り温存するように持ち上げられる。
• 歯間乳頭剥離用インスツルメントを用いて、乳頭を慎重に持ち上げる。その際、骨欠損部の肉芽組織が近位側の組織に組み込まれるように注意が必要。近位軟組織をできるだけ多く温存することが重要です。その後、乳頭内側の嚢状上皮および肉芽組織を、顕微鏡手術用ハサミを用いて慎重に切除する。
• 骨欠損部に残存する肉芽組織は、「スプーン型」のキュレットタイプ（例えば、ヤンガーグッド）を用いて除去し、歯根表面への十分な視界と良好なアクセスを確保する。
• 根面の浄化は、手動器具および／または超音波器具／ダイヤモンドホイール（Worldia製品）を用いて行われる。
• 根の表面は、注射器で塗布した後、EDTA（PrefGel™）で2分間処理される。
• EDTAゲルを除去するために生理食塩水で十分にすすぎ、その後すぐにEmdogain®を塗布する。Emdogain®を塗布する前に、歯根表面の再汚染を避けるか最小限に抑えることが重要。骨欠損部からの出血は、肉芽組織が除去されるとすぐに減少することがよくある。出血が止まらず、歯根表面が血液で著しく汚染される恐れがある場合は、生理食塩水に浸した「パドルワイプ」を使用して止血を試みるか、Emdogain®を塗布するまで、引き続き生理食塩水で洗浄（および骨欠損部の底面を吸引）を続ける。Emdogain®は、基剤（プロピレングリコールアルギン酸塩/PGA）が残存する生理食塩水を吸収するため、歯根表面のエナメル質タンパク質の沈着に影響を与えることなく、湿った歯根表面に塗布できる。異なる種類の止血剤の使用は、創傷治癒を遅らせる可能性があるため避けるべきである。
• Emdogain®は注射器で塗布し、塗布は垂直性骨欠損の基底部から開始します。Emdogain®はGTR膜として機能したり、「スペース維持」機能を持つものではないため、骨欠損部に関わる歯根表面全体をEmdogain®で完全に覆うことが重要です。そうすることで、歯周組織が付着を失った歯根表面全体にエナメル質基質タンパク質が沈着するようになります。
• 縫合：場合によっては、舌乳頭の基部から頬側の皮弁を通り、歯肉縁のすぐ歯冠側に水平マットレス縫合を施すと有利な場合がある。縫合糸は厚い舌側軟組織に固定されるため、頬側弁を歯冠側に移動させることができ、牽引することなく縫合と創縁の一次閉鎖が容易になる。乳頭と頬側の皮弁の間の創縁を閉じるには、単縫合（または1本以上の「ダブルループ」縫合）を使用する。非吸収性の6/0または7/0ポリプロピレン縫合糸（または同等品）を使用する必要がある。この処置には、より細い針ガイド（例：カストロビエホ型など）に加え、弁膜および歯間乳頭の治療用に小型の組織鉗子を使用する必要がある。場合によっては、フラップの閉鎖を容易にするために、頬側および／または舌側の歯槽骨縁の高さを低くする軽度の骨移植を行うことがある。この場合、根面処理およびEmdogain®の塗布前に実施する必要がある。
• 牽引手術においては、縫合前に根尖骨膜も剥離して、張力なくフラップを歯冠方向に移動させる必要がある。
• 縫合中に、余分なEmdogain®が漏れ出す可能性がある。
• 注射器に残ったEmdogain®は、創傷縁や縫合部に塗布し、初期の軟部組織治癒を促進させる。

画像1-2：歯間乳頭保存術を適用した場合の縫合部のクローズアップ。

ワイヤーによる固定

歯の動揺が激しい場合（II度～III度）、歯を平らに整え、一時的に固定する必要があります。この一時的な固定は、矯正用ワイヤーまたはコンポジットレジンを用いて行うことができます。一時的な固定は術後6～8週間で除去できる場合もありますが、動揺が持続し、創傷の安定性や治癒に悪影響を及ぼす可能性がある場合は、固定を再度作製・維持する必要があります。

縫合

従来の歯周外科手術の後には、歯肉弁を歯尖方向へ移動させ、軟組織弁とその下にある骨との癒着を促進し、創傷の安定性を確保するために、、創傷被覆材による充填が頻繁に行われます。適切に施された創傷被覆材による充填は、再建手術や再生治療の後においても、良好な創傷の安定性に寄与します。ただし、創傷被覆材による充填によりプラークの形成が増加する可能性があります（充填中は、クロルヘキシジン含有のうがい薬は効果を示さない点にご注意ください）。さらに、外科用の充填材は通常10～14日後に除去されますが、その時点では創面の強度が非常に低いため、歯根表面と再生中の軟組織との境界面で破裂するリスクが著しく高まります。そのため、再建術や再生治療後の外科用の充填材の使用は推奨されません。

術後の疼痛管理

エナメルマトリックスタンパク質（Emdogain®）を補助療法として用いた再建/再生フラップ手術後の治癒は、通常、術後の大きな痛み、腫れ、その他の不快感を引き起こすことはありません。組織への外傷が最小限に抑えられる顕微鏡手術後の術後の不快感はごくわずかです。術後の痛みは通常、手術後1～2日間のみ現れ、市販の鎮痛剤で簡単に和らげることができます。手術部位の麻酔が切れる前に、患者が鎮痛剤の初回投与量（例：イブプロフェン400～600mg＋パラセタモール500mg）を服用すれば、多くの場合、術後の鎮痛剤の必要量を大幅に減らすことができます。

術後の経過観察

術後の経過観察では、創傷治癒初期（6～8週間）における感染制御と創傷の安定化に重点を置くべきです。患者には口腔衛生について丁寧に説明し、指導することが重要です。この期間中、患者は感染制御のために毎日クロルヘキシジンでうがいをし、手術部位での咀嚼を避け、手術部位の歯磨きは4～6週間控える必要があります。この初期の治癒段階において、担当の歯科医師は1～2週間ごとに患者を診察し、歯肉縁上の歯垢を完全にコントロールできるよう、必要な専門的な歯のクリーニングを行う必要があります。通常、抗生物質は処方すべきではありません。

エナメルマトリックスタンパク質（Emdogain®）を補助療法として用いた再建／再生フラップ手術後には、以下の術後プログラムが推奨される場合があります。

手術当日

• 患者はクロルヘキシジン（1または2mg/ml）で1日2回うがいを始める。
• 喫煙者は喫煙を控えるか、喫煙量を最小限に抑えるべきである。
• 患者は手術部位のブラッシングを控える。治癒初期にブラッシングを行うと、未熟な肉芽組織と歯根表面との間に動きが生じ、治癒中の傷口が損傷したり裂けたりする可能性がある。
• 患者は手術部位での咀嚼を避ける。

術後1週間

• 創傷の安定化に寄与しなくなった縫合糸は除去される。
• 必要に応じて、専門家による歯のクリーニングを行う。傷口の安定性を損なわないよう、すべての専門的な歯のクリーニングは歯肉縁上で行うことが極めて重要である。
• 患者は手術部位を歯ブラシで磨いてはいけないが、引き続き1日2回、クロルヘキシジンでうがいをする必要がある。

術後2週間

• 残っている縫合糸はすべて除去する。
• 必要に応じて、専門家による歯のクリーニングを行う。
• 患者はまだ手術部位をブラッシングすることは許可されていないが、クロルヘキシジンで1日2回うがいは続ける必要がある。
• 手術部位の治癒状況やプラークの蓄積状況に応じて、1～2週間後に再診の予約が組まれる。

術後3～4週間

• 必要に応じて、専門家による歯のクリーニングを行う。
• 患者は引き続き1日2回、クロルヘキシジンでうがいをする。
• 手術から4週間後には、通常、患者は頬や舌の側面を優しく磨くことができるようになる。必要に応じて、クロルヘキシジンによるうがいは、クロルヘキシジンゲル（コルソジル®口腔用ゲル1%）を手術部位に1日2回塗布することで代用できる。歯肉縁への根尖外傷を最小限に抑えるブラッシング方法を推奨する。口腔衛生状態が悪い場合や、過度に強くブラッシングしたり、時期尚早にブラッシングを開始したりすると、創傷の安定性が損なわれ、歯周組織の治癒に悪影響を及ぼす可能性がある。

術後6週間

• クロルヘキシジンによるすすぎが完了。
• 必要に応じて、専門家による歯のクリーニングを行う。
• 患者は、慎重にテストされた歯間ブラシを用いて、歯間部の清掃を開始する。最初は、やや柔らかめの歯間ブラシ（例：TePe Extra Soft）を使用できる。
• フッ化物塗布・処理が推奨される。

長期追跡調査

• 術後6週目の診察後、患者は2～3ヶ月ごとに診察を受ける。必要に応じて口腔衛生方法の調整が行われる。通常、患者は術後2～3ヶ月で術前と同じ口腔衛生方法に戻る。
• 4～6か月後には、慎重な検査を行うことができる。
• 術後のX線検査は、標準化された手順（例：Hegenbergerの使用など）に従って、術後6～12ヶ月後に実施することができる。
• 2か月後には、個別の経過観察および再治療スケジュールが策定される。治療間隔は、患者が適切なプラークコントロールを実施できる能力に基づいて継続的に調整される。

手術部位における患者のプラークコントロールは、最終的に良好な治療結果を得るための最も重要な要素です！

患者症例

この資料に掲載されている画像は、許可なく使用することはできませんのでご注意ください。

患者1：

画像3：12番歯の近心側に深い骨欠損のある60歳患者

画像4：EMDを用いた歯周再建手術後6ヶ月の結果

患者2：

画像5：16歳の患者、近心側47番歯に深い骨欠損あり

画像6：EMDを用いた歯周再建手術後12ヶ月の結果

患者3：

画像7a-b：頬側46番にグレードIIの根分岐部病変を有する60歳患者、根管治療前（a）および治療後（b）。

画像8：EMDを用いた歯周再建手術後12ヶ月の結果

患者4：

画像9：20歳患者、歯41番頬側歯肉退縮（Miller分類：Class2）

画像10：EMDを用いた歯周再建手術後6ヶ月の結果

予後

長期的に良好な治療結果を維持するためには、継続的な良好なプラークコントロールが最も重要な要素です。

歯周病の再治療は、とりわけ患者のプラークコントロールをモニタリングする上で重要であり、そのような治療の間隔は、個々の患者が良好で安定した口腔衛生を維持できる能力によって決定されます。

ラース・ヘイル氏を偲んで（2018年逝去）

国家ガイドライン 2022

推奨スケールに応じた優先度3
症状：歯周炎―進行期から高度進行期（ステージ3～4）
処置：再建手術―フラップ手術を補助するためのエナメルマトリックスデリバティブの活用

推奨スケールに応じた優先度6
症状：根分岐部病変のある歯、グレードII（歯周炎―進行期から高度進行期ステージ3～4に関連）
処置：再建手術―フラップ手術を補助するためのエナメルマトリックスデリバティブの活用

推奨スケールに応じた優先度8
症状：歯の深い骨欠損（歯周炎―進行期から高度進行期ステージ3～4に関連）
処置：再建手術―フラップ手術を補助するためのエナメルマトリックスデリバティブと欠損舞踊の充填剤の活用

推奨スケールに応じた優先度9
症状：歯周炎―進行期から高度進行期（ステージ3～4）
処置：非外科的治療（機械的感染治療（MIB））おける補助治療としてのエナメルマトリックスデリバティブ

推奨スケールに応じた優先度9
症状：歯の深い骨欠損（歯周炎―進行期から高度進行期ステージ3～4に関連）
処置：再建手術―フラップ手術を補助するためのエナメルマトリックスデリバティブの活用

推奨スケールに応じた優先度10
症状：歯科インプラント周囲の深い骨欠損（インプラント周囲炎を伴う）
処置：再建手術―フラップ手術を補助するためのエナメルマトリックスデリバティブの活用

参考文献

成人歯科医療に関する国家ガイドライン2022
Cortellini P、Prato GP、Tonetti MS。簡略化された歯間乳頭保存フラップ。再生処置における軟組織管理のための新しいアプローチ。Int J Periodontics Restorative Dent 1999; 19: 589-599
Cortellini P、Tonetti MS。歯間骨欠損の再生治療における改良型低侵襲手術手技による創傷安定性の向上。J Clin Periodontol. 2009年2月;36(2):157-63。
Lyngstadaas SP、Wohlfahrt JC、Brookes SJ 他。エナメル質マトリックスタンパク質；新しい用途のための古い分子。Orthod Craniofac Res 2009; 12: 243-253
Sculean A、Alessandri R、Miron R 他。エナメル質マトリックスタンパク質と歯周組織の創傷治癒および再生。Clin Adv Periodontics 2011; 1: 101-117
Soares D、de Melo J、Barboza C 他。II級根分岐部欠損の治療におけるエナメル質マトリックス誘導体の使用：系統的レビューとメタ分析。Australian Dent J 2020; 65: 241-251
Wachtel H、Schenk G、Böhm Sら。歯周骨内欠損の治療におけるマイクロサージカルアクセスフラップとエナメルマトリックス誘導体：対照臨床試験。J Clin Periodontol 2003; 30: 496-504
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