歯槽骨が失われる？骨欠損に対する診断と治療法とは

抜歯を回避！的確な診断で組織の再生を目指す

骨欠損と聞いても、自身の歯が今どのような状態で、歯のどの部分が失われているのかを想像するのは難しいでしょう。歯周炎が進行することにより発生することが多く、失われた歯槽骨の骨欠損に対する歯の再生療法（歯周組織再生療法）により、歯肉を一時的に開いて汚れを取り除き、薬剤や特殊な膜を使って骨の再生を促す治療法が必要となります。

垂直性骨欠損とは、歯槽骨が歯根に対して斜めの角度で吸収されていることを特徴とする垂直方向の骨欠損です。骨が均一に後退する水平性骨欠損とは対照的に、垂直性骨欠損は、骨の一側が隣接する骨に比べて歯根尖側に位置する病変として現れます。これらの病変は、1壁性、2壁性、3壁性、4壁性、複合性骨欠損に分類され、それぞれ再生能力が異なります（1、2）。

疫学的研究によると、垂直性骨欠損は進行した歯周炎で頻繁に認められ、中等度から重度の疾患を有する集団における有病率は18～55％に及びます (3)。その病因は、慢性的な細菌負荷、宿主の炎症反応、喫煙、糖尿病、ストレス、遺伝的素因などの修飾因子と関連しています (4, 5)。歯根間距離、歯列位置、歯間隙などの局所的な解剖学的要因も、欠損の形態や治癒の見込みに影響を与えます (6)。

これらの欠損は、失われた歯周組織（セメント質、歯周靭帯、歯槽骨）を再生させる治療によって改善できるため、臨床的に重要であり、歯の喪失を防ぐことが期待できます（7）。

診断

臨床評価：

• 歯周ポケット深さ（PPD）：歯面に深いポケット（6mm以上）があり、かつ隣接する歯面との差が3mm以上ある場合は、垂直性骨欠損を示している可能性があります。（画像1a、1b）

• 臨床的アタッチメントレベル(CAL)：歯周組織の実際の喪失度合いを示す。
• 探針による出血（BOP）および膿の形成：炎症の兆候（8）。（画像1c）

臨床評価：

• 根尖投影法および咬翼法：主要な方法ではあるが、欠損の深さを過小評価する可能性がある。
• 従来のコンピュータ断層撮影（CBCT）：欠損部の深さや形状を3Dで可視化でき、診断精度も高い（9、10）。CBCTは診断が困難な症例において有用な情報を提供できるが、通常、骨縁下ポケットの診断には必要とされない。
• 麻酔下での骨スキャン：術前に骨壁の形状を判定するために活用できる（11）。

欠損の分類（1）：

• 3壁性：再生の見込みが最も高い。
• 2壁性：再生の見込みは平均的。
• 1壁性：再生能力が低く、多くの場合、切除術による治療が行われる。

治療

目標は以下のとおりです。

1. 細菌性のバイオフィルムや歯石を除去
2. 深くなった歯周ポケットを縮小または解消
3. 可能な限り歯周組織の再生を促進

治療法は、非外科的治療と外科的治療に分けられます。

非外科的治療

スケーリングとルートプレーニング（SRP）。SRPは治療の第一段階であり、歯肉縁下のバイオフィルムと歯石を破壊して除去することを目的としています。垂直性骨欠損では、SRPにより6か月後に平均1.5～2.5mmの歯周ポケット深さの減少と1.0～1.5mmのCALの改善がもたらされます（12、13）。しかし、複雑な根の解剖学的構造と欠損の深さによりアクセスが制限されます（14）。

追加治療：

• 局所用抗生物質：クロルヘキシジンチップ（2.5mg）とミノサイクリンビーズは、歯周ポケットの深さをさらに0.4～0.5mm減少させることが報告されている（15）。国立歯科医療ガイドライン―以前は推奨事項10であったが、現在はガイドラインに含まれていない。
• 全身性抗生物質：侵襲性歯周炎などの特定の症例では、アモキシシリン＋メトロニダゾールにより約0.9mmのCAL増加が得られる可能性がある（16）。国立歯科医療ガイドライン – 推奨事項10

制限事項：

SRP後の持続性ポケット（>5 mm）は進行リスクが高く、多くの場合手術が必要となる（17）。

外科的治療

1.フラップ手術

フラップ手術とは、歯根や欠損部位に直接アクセスできるように、粘膜骨膜弁を反転させる外科的処置です (18)（画像2a、2b）。治療後の治癒パターンは、通常、再生ではなく、長期にわたる上皮付着となります (19)。

結果：

• ポケット深さの減少：2～3mm
• 臨床的アタッチメントレベルCALのゲイン：0.5～1.0mm
• 放射線学的検査で確認できる骨充填材は最小限

適応症：

非外科的治療後も炎症が持続し、歯周ポケットが深い場合。治療が困難な部位。

2.骨形成術の有無にかかわらず：ウィドマン改良フラップ手術（MWF）（切除手術）

Ramfjord、Nissleによって開発されたMWFは、組織損傷を最小限に抑えながら徹底的なデブリードマンを可能にする（20）。

骨移植：

• 骨形成術：支持機能を持たない骨の形状を矯正するための外科的処置である。骨形成術により、関節唇先端の変位が促進され、術後の関節窩の深さが減少する。
• 骨切り術：生理的な輪郭を形成するために支持骨を切除する（21）（画像3、4）。

結果：

RCT研究では、12か月後に歯周ポケットの深さが3.1mm減少し、CALが1.8mm増加することが示されている（22）。骨の輪郭形成は清掃能力を向上させるが、再生能力を低下させる可能性がある。

3.低侵襲外科治療

低侵襲外科治療は、創傷の安定性や、歯周組織の治癒に重要なその他の指標を最大限に高めることができます。詳細については、以下をご覧ください。

「フラップ手術の補助療法としてのエナメル質マトリックスタンパク質」（coming soon…）

4.再生技術

a.エナメル質マトリックスデリバティブ（誘導体）（EMD）

作用機序：

胚のエナメル質タンパク質を模倣し、歯根膜および歯根セメント質の形成を促進する（23）。

エビデンス：

メタ分析によると、3壁性の欠損部ではCALが2.3～3.2mm増加し、骨充填が2～3mmとなり、フラップ手術単独よりも優れている（24）（画像5a～g）。良好な口腔衛生状態であれば、結果は10年以上安定している（25）。

b.骨移植

種類：

• 自家移植（自身の骨）：骨形成能力が最も高い。合併症の発生率が高い（移植片を採取するために追加の外科的創傷が生じることが多いため、術後の合併症が起こりやすい）。
• 同種移植：DFDBA（脱灰・凍結乾燥同種骨移植片）およびFDBA（凍結乾燥同種骨移植片）；骨誘導性および骨伝導性。
• 異種移植：通常、牛または豚の骨が用いられる。吸収は緩やかで、安定した骨格構造を形成する。
• 人工材料：合成材料（β-TCP、ヒドロキシアパタイト）（26）。

メタ分析：

歯周ポケットの深さを3.0～3.5mm減少させ、CALを2.0～2.5mm増加させる。狭い3壁性の欠損部で最も効果的である（メンブレンを使用しない場合）（27）。

c.歯周組織再生誘導法（GTR）

原理：

バリア膜は上皮を排除し、PDL細胞と骨細胞が欠損領域に定着することを可能にする（28）。

膜の種類：

• 非吸収性（ePTFE）：除去が必要。
• 吸収性（コラーゲン、ポリ乳酸）：除去の必要なし。

結果：

系統的レビューでは、明確な欠損部においてCALが3.0～4.0mm増加し、骨充填率が50～70%であることが報告されている（29）。骨移植との組み合わせにより、結果はさらに改善される（30）。

経過観察

直後（1～4週間後）：治癒状態を確認し、縫合糸を除去し、口腔衛生指導を改めて行う。

中期（6ヶ月）：歯周ポケットの深さ、CAL（臨床的アタッチメントレベル）、および炎症を評価する。

長期（6か月以上）：3～4か月ごとの支持療法により、再発リスクは最大50％減少する（31）。服薬遵守の欠如は、疾患進行のリスクを2倍にする（32）。

国家ガイドライン 2022

症状：歯の深部骨欠損（進行期から非常に進行した歯周炎ステージ3～4に関連）

推奨スケールに応じた優先度3
処置：歯周組織再生誘導法（GTR）―フラップ手術の補助としての膜

推奨スケールに応じた優先度3
処置：歯周組織再生誘導法（GTR）―フラップ手術の補助療法としてのエナメル質マトリックスデリバティブ（EMD）

推奨スケールに応じた優先度3
処置：歯周組織再生誘導法（GTR）―フラップ手術の補助療法としての骨置換材料

推奨スケールに応じた優先度8
処置：歯周組織再生誘導法（GTR）―フラップ手術の補助療法としてのエナメル質マトリックスデリバティブ（EMD）と欠損充填材を使用する

推奨スケールに応じた優先度9
処置：歯周組織再生誘導法（GTR）―フラップ手術の補助療法としての補助として膜と欠損充填材を使用する

推奨スケールに応じた優先度9
処置：歯周組織再生誘導法（GTR）―フラップ手術の補助療法としてのエナメル質マトリックスデリバティブ（EMD）を使用する

参考文献

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2. Cortellini P、Tonetti MS. 骨内欠損における再生療法の臨床概念。Periodontol 2000. 2015;68(1):282-307.
3. Nibali L, et al. 歯周骨内欠損：再生手術後の欠損形態による治癒の系統的レビュー。J Clin Periodontol. 2021;48(1):100-113.
4. キネンDF、スタソポロウPG、パパパヌーPN。歯周病。 Nat Rev Dis プライマー。 2017;3:17038。
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