老年歯科学における治療計画とケアの目標レベルに応じた治療とは

さまざまなリスクを考慮したケアを目指す。

年齢を重ねると、歯に関する問題以外にも、いろいろな問題が起こってくるのは自然なことです。しかし、日々のケアや治療を行い健康レベルの向上が可能であれば、歯科においても改善できる点は多く残されています。

私たちはますます長生きし、健康になるにつれて、老後も自分の歯をより長く維持できるようになっています。スウェーデン保健福祉庁(社会庁)の2023年の状況報告書によると、スウェーデンでは、自分の歯を全く持っていない人はほとんどいないということです。高齢者でも、20本以上の自分の歯を残している人がかなりの割合を占めています。最年長層では、残っている歯も大規模な修復によって弱くなっている場合が多くあります。全身の健康状態が悪化すると、それは通常、口腔の健康にも反映されます。歯科治療は科学的知見と実績に基づくものですが、虚弱な高齢患者を治療する場合、健康な成人を治療する場合よりも多くの要素を考慮しなければならない場合が多くあります。認知障害、身体障害、その他の医学的理由により特別な支援を必要とする人については、どのようなケアを提供すべきかの評価はより複雑になります。これは、疾患管理の手法と咬合リハビリテーション治療の両方に当てはまります。治療計画を立てる際の補助として、ケア目標レベルを使用することが挙げられます。

病因

加齢とともに疾患のリスクは高まります。認知障害、脳卒中、糖尿病、COPDなどの疾患は、高齢者に多く見られます。複数の疾患を同時に発症するリスクが高まり、さまざまな薬を服用する必要が生じます。加齢とともに特別な居住施設に入居したり、パートナーを亡くしたりする場合も多くなります。人生の危機はライフスタイルの変化につながることが多く、その結果、良好な栄養摂取や定期的な口腔衛生の優先順位が下がり、歯を失うリスクが高まります。その場合は歯科医師に相談してください。運動障害などの疾患による身体障害も、患者が口腔衛生の習慣を維持することを困難にする場合があります。

症状

高齢者や虚弱な人の口の中でよく見られる症状：

• 口の渇き（ファクトシート：coming soon…）
• 咀嚼、嚥下、発話の困難
• 痛み
• 口腔カンジダ症（ファクトシート：「“真菌”によって引き起こされる口腔感染症、『口腔カンジダ症』とは？」）
• 口臭（ファクトシート：「コミュニケーションにも重要！お口のエチケット「口臭」」）

評価

病歴

• 健康状態と現在の投薬状況の最新情報の確認。
• 虚弱な高齢患者へのカウンセリングでは、患者の主観的な治療ニーズを明確にし、治療に関する周囲（またはセラピスト）の期待と患者の実際の希望とを区別することが重要です。
• 患者は自分で口腔衛生の管理ができているか、それとも誰かの助けを借りているかの確認。
• 患者は自分で話が可能か、それとも家族や介護者が代わりに話しているかの確認。

状態―虚弱な高齢患者によく見られる臨床所見

• 歯垢、沈着物、食物残渣の蓄積
• 粘膜の乾燥、傷や擦り傷、真菌感染症
• う蝕：根面う蝕と歯冠う蝕
• 露出した歯根
• 歯肉炎および歯周炎
• 根尖性歯周炎
• 支台歯から脱落の恐れのあるクラウンおよびブリッジ構造
• 適合しない、または使用しなくなった取り外し可能な義歯

倫理的考察

高齢で虚弱な患者では、主観的な治療ニーズを判断し、それを客観的な必要性と混同しないというジレンマが繰り返し生じます。過度な治療を避け、患者にとって本当に有益な措置は何かを検討することが極めて重要です。自主性とは、自己決定の権利を意味します。患者が認知障害を抱えている、あるいはその他の理由で自立した意思決定ができない場合、近親者や介護者がその自主性を引き継ぐことができます。そのような場合、その人物とのコミュニケーションは少なくとも同様に重要です。

歯科リハビリテーションの目的は、咀嚼機能と審美性を改善し、生活の質を高めることです。時折、代理で自主性を委任された人物が、治療者が患者にとって有益ではないと考える治療法を選択する場合があります。

多くの場合、特に審美的な観点から、失われた歯の代替に焦点が当てられます。治療者として、患者にとって実際に有益な治療法を最もよく判断できることが多いことを覚えておくことが重要です。

目標レベルに応じた治療

ケア目標のレベルは、治療計画の補助として使用できます。ケア目標レベルは、医学的に複雑で脆弱な患者に対する治療戦略の決定を導く分類です。

1. 改善
   • 目標：完全な歯の健康状態の改善
   • 例：包括的な治療を受けるべき、健康で自立した人。
2. 保存
   • 目標：良好な口腔の健康の維持または追求
   • 例：全身の健康状態が悪化すると、人は自立した状態から虚弱な状態へと移行する。口腔疾患の軽度の症状は受け入れる必要がある。
3. 遅延
   • 目標：口腔の健康状態の悪化を遅らせる
   • 例：病気や治療中で、歯科治療への協力や治療そのものの負担が困難な患者。比較的重篤な口腔疾患は、受け入れる必要がある場合もある。
4. 緩和
   • 目標：痛みや副作用の軽減
   • 例：重篤な病気で、歯科治療の改善への協力やその恩恵を受けることができない患者。このような患者にとって、唯一のメリットは痛みやその他の副作用を緩和することである。

治療計画

目標とするケアのレベルを選択する際には、同意書を取得し、そのレベルを患者または家族と合意し、それを医療記録に文書化することが重要となります。

治療を行わない理由も、治療に関する決定と同様に、記録することが重要です。

• 成人の歯科治療に関する国のガイドラインでは、どのようなことが述べられていますか？これらの推奨事項は、患者にとって適切ですか？
• 次に、患者の状態や健康状態に基づいて、ケアに対する目標レベルを決定します。これを記録し、患者および/または家族に確認します。

低侵襲治療

予防

• セルフケア
  • 1日2回、フッ化物含有歯磨き粉（5000 ppm）で歯を磨く。
  • 追加のフッ化物保護として、0.2%ナトリウムフッ化物の追加リンス、またはマウスピースへのフッ化物ジェルの塗布を検討する。
• クリニック
  • 年2～4回のフッ化物ワニス塗布。
  • リスクに応じて、患者は年に2～4回、追加の補助療法が必要になる場合がある。

効果的な口腔衛生のための環境づくり

• 充填物を研磨し、余分な物質を取り除くことで、残留部分を最小限に抑える。
• 根の表面を保護します。これには、くさび形の欠損部の充填も含まれる場合もある。
• 技術的な問題により、充填治療が有益よりも有害となる可能性があるかどうかを検討する。

粘膜の問題

• 鋭い歯や義歯によって生じた擦過傷は、研磨によって除去する。
• 口腔カンジダ症の治療ー詳細はファクトシート「“真菌”によって引き起こされる口腔感染症、『口腔カンジダ症』とは？」をご覧ください。

抜歯

• 根管充填済みの根管の残存部
  • 根尖破壊を伴わない治癒した根管の残存部は、通常、そのまま放置し経過観察することができる。
  • 可能であれば、粘膜で覆われていない根尖破壊を伴わない根管の残存部には、グラスアイオノマー充填剤を装着することができる。
  • 根尖破壊を伴う根管充填済み根管の残存部：抜歯または予後。治療目標が遅延または緩和的な場合、症状がない場合は、経過観察が第一選択となる。
• 根管充填されていない根管の残存部
  • 抜歯が第一選択となる。
  • 治療目標が遅延または緩和的な場合、症状がない場合は待機療法が第一選択肢となる。
• 辺縁性歯周炎
  • 固定が失われ、動揺が増大しているが、自覚症状や歯周膿瘍がない場合、まず遅延または緩和的な治療レベルでの経過観察が選択されることが多い。
  • しかし、誤嚥の危険がある場合は抜歯が必要である。
• インプラント周囲炎
  • ここでは、歯周炎の場合と同様の原則が適用される。アタッチメントが失われても不快感や誤嚥のリスクがない場合は、最初の選択肢は、治療目標の遅延や軽減したりするレベルで様子を見ること。
  • 腫れや不快感を伴う症状の悪化がみられる場合は、まず EMS を使用して器具の周囲を浄化および洗浄し、適切なクロルヘキシジン製剤のすすぎ/塗布を補助的に行うようにする。
  • 誤嚥の危険がある場合は、補綴構造を除去する必要がある。

修復

• 段階的または部分的に削り取り、周囲の縁を清掃し、高品質の材料で隙間を埋めて、齲蝕の進行を遅らせる。
• ART（非侵襲的修復治療）は、象牙質齲蝕を手作業で除去する技術です。
• 根面う蝕に対するグラスアイオノマー充填材、また歯冠う蝕の代替材としても使用できる。

歯の代替―失った歯の代替をしない

多くの高齢者や虚弱な患者にとって、取り外し可能な構造物は、咬合の修復のための選択肢となり得ます。しかし、予防とメンテナンスの観点から、まったく代替を提供しないという決定が有益であることが多いのです。

多くの場合、患者とその家族は、歯の代替は当然のことだと考えています。次のステップでは、患者と治療者間の対話を通じて、実際のケアのニーズを把握し、患者にとって本当に有益な治療法を決定する必要があります。

アフターケア

虚弱な高齢の患者は、患者の全体的な状態に応じて、歯科医院または自宅にて、定期的かつ頻繁な検査と予防措置を必要とします。目標とするケアのレベルは、静的な状態とみなすべきではなく、患者の健康状態や状況の変化に応じて再評価することができます。

国家ガイドライン

推奨スケールに応じた優先度3
症状：口腔疾患または疾患（例：歯根残存、ステージ1～2の歯周炎）が診断されており、症状がないか、軽度の症状がある。虚弱で特別な支援が必要な患者。一般的な生活状況から、治療による有益性は認められない。
処置：治療を待つ（待機）

推奨スケールに応じた優先度3
症状：リハビリテーションの必要性、特別な支援を必要とする成人
処置：リハビリテーション前の治療範囲について、本人またはその親族と歯科医師の間で合意（保存、遅延、改善の原則に基づく緩和）

参考文献

Helgesson G、Kvist T. 歯科の倫理。初版。ストックホルム：Gothia Fortbilding AB; 2015年。70、105、116-117ページ
Lindmark U、Skott P、Stenberg I、Wårdh I。老年歯科学：老年歯科ケアの理論と実践。初版。ストックホルム：Gothia Fortbildning AB;2019年。24-41、48-57、67-70ページ
スウェーデンの公的歯科医療。高齢者歯科ケアの枠組み文書。スウェーデン公立歯科協会が2023年に更新されました。
国立保健福祉委員会。歯科治療に関する国のガイドライン。 2022年5月。
公開された虫歯、特別なサポートが必要で、従来の充填療法への対応が困難な成人 – 非外傷性修復治療 (ART) |推奨事項と指標 (socialstyrelsen.se)
国立保健福祉委員会。ヘルスケアと歯科医療の現状と発展 2023年現状報告書 105ページ ISBN 978-91-7555-602-4
記事番号 2022-3-7750 発行 www.socialstyrelsen.se、2022年3月

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