う蝕の「選択的除去」および「非選択的除去」について―歯髄まで損傷していない場合の治療法―

歯髄の損傷の状態によって行われる「選択的う蝕除去」と「非選択的う蝕除去」とは

神経に近くまで発生しているう蝕は、あえて完全にはう蝕を除去しない。これがSelective carious removal（選択的う蝕除去）であり、Non-selective carious removal （非選択的う蝕除去）は、初期のう蝕や中程度のう蝕を完全に除去する治療法です。歯髄にそれ以上の影響を与えることなく治療を行うことは、歯を将来的にも守ることができるのです。

虫歯は、口腔内の正常な微生物生態系の不均衡によって説明することができます。生活環境や個々の歯の周囲や表面における局所的な変化により、正常な口腔内細菌叢が病原性細菌叢へと変化します。感染症である虫歯の発生は、硬い歯の組織を分解する微生物によって生成される酸に起因します。虫歯の進行はエナメル質から始まりますが、歯根が影響を受けた場合は、セメント質から発生します。その後、一次象牙質や二次象牙質に組織の変化が生じ、歯髄に炎症反応が起こり、歯髄腔内に新たな三次象牙質が形成される場合があります。エナメル質に隣接する象牙質に虫歯が発生した場合、その虫歯は新たな生態学的変化の余地となり、虫歯の進行を加速させる可能性があります。

歯全体は進行段階に応じた複雑な反応パターンを示し、注目すべきは、象牙質と歯髄組織はエナメル質齲蝕に早期に反応する一方で、歯髄の治癒反応の兆候は齲蝕が進行してから初めて「ゆっくりと」現れることですこのファクトシートは、主に歯髄に損傷を与えることなく抜歯が可能な齲蝕病変に焦点を当てています。

歯髄に損傷を与えずに除去ということは、歯髄に対する生物学的硬組織バリアが損なわれずに維持され、不可逆性歯髄炎（歯髄（神経や血管）の炎症が深刻な状態になり、回復の余地がなくなった状態）を予防できる可能性が高いことを意味します。

臨床症状

さまざまな予防措置を講じても虫歯の形成を予防できなかった場合、または虫歯病変が進行しすぎて虫歯の原因となるバイオフィルムを除去するために外科的切除や病原性生態系の変化が必要な場合は、外科的虫歯治療を行う必要があります。

切削における新しい命名法の導入

従来、切削によって「清潔」で硬い象牙質表面が形成され、最終的には細菌のない象牙質が得られると考えられてきました。しかし、実際の臨床現場では、切削された象牙質が細菌に感染していないかどうかを判断することは困難です。そのため、「完全な除去」などの用語は、細菌の存在に関してはあまり有用ではなく、硬い表面が形成されるかどうかに関してより有用であると言えます。2つの最新のコンセンサスレポートは、ドリルと手動で虫歯を切削できる器具の両方による除去は、主に臨床的に大まかな方法であることを認め、切削に関するより簡単な命名法を提案しています。評価できるのは硬さの程度だけで、感染の程度は評価できません。そのため、2つの概念、すなわち、硬い象牙質への非選択的な除去と、柔らかい象牙質または硬い象牙質への選択的な除去が導入されています。関連する定義は次のとおりです。

• 非選択的除去は、正常な象牙質で終了します。つまり、脱灰部分および半透明の領域を超えて行われます。この種の除去は、中央部で行われる場合、現在では過度であると見なされています。非選択的除去は、ほとんどの場合、虫歯の周辺で行われます。
• 選択的除去では、変色した脱灰象牙質が除去されます。これにより、皮革のような質感の柔らかい象牙質、あるいは硬い象牙質が露出します。組織学的には、この除去は、脱灰領域の最深部と、半透明で高度に石灰化された領域の最外部の間で停止することに相当します。

治療

除去方法を選択する際に考慮すべき要素のひとつは、虫歯病変の浸透の深さと、1回の通院が必要なのか2回の通院が必要なのかです。

一度の通院で行われる虫歯の除去（歯髄への損傷が予想されない部分の切削）

推奨スケールに応じた優先度2
症状：虫歯による軟化がまだ歯髄に達していない症候性歯髄炎
処置：対症療法―虫歯の完全な除去―一時的または永久的な充填によるシーラント治療

推奨スケールに応じた優先度4
症状：歯髄露出のリスクがある深い象牙質う蝕、無症状の乳歯および永久歯
処置：選択的除去（部分的な除去）と複合材料による充填

訪問診療中に虫歯を除去する場合、特に、象牙質が厚さの3分の2から4分の3以上脱灰しておらず（X 線写真で判定）、歯髄への影響が予想されない齲蝕病変については、次のように除去を区分することが適切です。

a）病変の周辺部の非選択的除去

b）病変の中心部の選択的および/または非選択的除去

除去は、水冷式のドリルを用いて行われます。ダイヤモンドドリルは、エナメル質に最適です。非常に柔らかい象牙質は、アングルピースに装着した回転式スチールドリルで除去できますが、化学薬品と組み合わせて手動の切削器具を使用することもあります。重要なことは、文献にはその臨床的証拠が記載されていないことです。それが鋼製ドリルと手動で虫歯を切削できる器具による切削がここでは出発点となる理由です。

より詳細な治療プロセス

• 虫歯による損傷の程度は、X線撮影によって評価され、非選択的除去または選択的除去のいずれを実施できるかを早期に判断することができます。
• 虫歯の臨床的活動度の評価：
  活動性の虫歯は、脱灰した象牙質が非常に柔らかくなり、黄色がかった/茶色がかった色になることが特徴です。脱灰した象牙質を除去した後、虫歯の底はしばしば灰色に見え、これは象牙質内の過石灰化領域を示しています。病変のサイズが修復に必要な最小窩洞サイズよりも小さい場合は、基本的に健康な象牙質と類似した硬化した象牙質に対して選択的除去を行うことができます。進行の遅い虫歯の外科的治療では、象牙質の再石灰化が見込まれ、その結果、正常な象牙質と同等の硬度に達する場合があります。齲蝕病変はゆっくりと進行するため、脱灰した象牙質の色は暗くなります。したがって、この状況では、硬化した象牙質を選択的に削ることで、非常に濃い茶色または黒色の象牙質を削ることになる場合があります（変色は、病的な象牙質の変色以外の外的要因によっても生じる可能性があることに注意します）。
• 周辺部の非選択的な過剰な除去を避けるために、エナメル質と象牙質の境界に沿った白く脱灰したエナメル質をどの程度除去するかの「ガイド」として使用することができます。
  エナメル質と象牙質の境界線に沿って広がっている場合は、エナメル質と象牙質の間に臨床的に認識できる隙間が見えます。この隙間が齲蝕性バイオフィルムで満たされるにつれて、エナメル質の脱灰が進行します（エナメル質と象牙質の境界から発生する虫歯は、逆行性歯髄炎と呼ばれます）。
  逆行性歯髄炎の範囲は、細菌に感染した軟らかい象牙質の領域と一致します。しかし、細菌感染がなくても、周辺象牙質の粘度変化により、象牙質にわずかな変色が生じる場合があります。この戦略を効果的に実施するには、選択的除去が必要です。
• 以前は「予防拡大」という、将来の虫歯を防ぐために健康な歯質を充填材で置換する手法が一般的でしたが、現在では、齲蝕組織に焦点を当てた、より具体的な治療戦略に置き換えられています。
• 最近では、硬い象牙質まで非選択的（完全）な除去を行うことが本当に必要かどうか疑問視されるようになり、その境界はさらに広がりました。
• 臨床的に虫歯が発生し、象牙質の脱灰が象牙質の半分までしか進んでいない虫歯の場合、ドリルで穴を開けて歯を削るのではなく、虫歯組織を密封して歯の虫歯発生環境を口腔から隔離する治療法が現在研究されています。長期的な結果によると、この方法により充填療法をかなり長期間遅らせることができ、虫歯の活動を止めることができることが示されています。ただし、この方法は、X 線で評価したときに象牙質の厚さの半分よりも深くまで及んでいる虫歯には推奨されません。

段階的な虫歯の除去（病変リスクのある部分の切削）

推奨スケールに応じた優先度4
症状：歯髄露出のリスクがある深い象牙質う蝕、無症状の乳歯および永久歯
処置：虫歯の選択的除去（各段階の間に少なくとも3か月の間隔をあける）

選択的除去の有効性は高く、非選択的除去と比較して、歯髄の損傷を回避することができます。しかし、象牙質の厚さの 4 分の 3 以上を占める深い齲蝕病変に対して、1回の処置で選択的除去を行うことの有効性については、まだ十分な証拠がありません。

2回にわたる選択的除去は、次のように行われます。

これは、非選択的な方法では歯髄に接触するリスクがあり、損傷を引き起こす可能性がある深い齲蝕病変の治療に使用されます。治療を開始する前に、段階的な治療を行うかどうかを決定し、麻酔を施す前に歯髄の活性を確認することが重要です。

1回目の治療期間

初回の治療の主な目的は、虫歯の原因となるバイオマスを除去し、今後の疾患の進行を防ぐことです。通常、辺縁部では非選択的除去が行われ、選択的除去は中央の軟質象牙質までしか行われません。その際、最も外側の壊死した脱灰象牙質は、できるだけ大きな切削器具または低速回転の丸ドリルで除去します。歯髄を誤って損傷することを避けるため、手作業による切削は、常に歯髄腔領域から離して行う必要があります。軟質象牙質の選択的除去後は、適切で確実な仮充填を行うための十分なスペースを確保する必要があります。虫歯は水で洗浄し、乾燥させた後、水酸化カルシウム（Ca(OH)₂）で歯髄壁を隔離します。虫歯は、コンポジットレジンまたはガラスイオンセメントによる仮の充填材で塞ぎます。

要約：

• 虫歯による損傷の程度はX 線写真で評価します。齲虫歯が象牙質の4分の3以上に達している場合は、選択的除去が推奨されます。
• できるだけ大きな手動の器具または低速回転のドリルを使用して、縁部から（上記のように）じょきょを開始し、象牙質の外部壊死部分のみを除去します。
• 手動の器具を使用する場合は、常に歯髄から持ち上げるような動きを行う必要があります。
• この選択的除去の後、窩洞を軽く洗浄して乾燥させ、次に水酸化カルシウムベースのセメントで隔離し、その後、一時的な被覆材（例えば、グラスアイオノマーセメント）を3～6か月間適用します。

専門文献では、2回の切削の間にどれだけの時間を置くべきか、またどのセメントを使用すべきかについて、意見の一致が見られません。最初の治療の効果は、その後、残存象牙質の色や硬さの臨床的変化として現れます（色や硬さをカルテに記録しておくことが推奨されています。ページ下部を参照）。
病気の進行を止めると、残った象牙質の色が濃くなり、硬くなります。ゆっくりと進行する病変に対応する変化です。

2回目の治療期間―3～6か月後

• 最終的な除去の前に、歯の自覚症状とその他の症状の変化を記録します。特に歯髄の敏感さと、残っている脱灰象牙質に対する被覆の密着性をチェックします。その後、最終的な除去作業が始まります。
• カバーと絶縁材を取り外し、最初の除去後に残った象牙質の色と硬さの変化を調べます。できるだけ大きな手動の切削器または低速のドリルを使用して、脱灰象牙質を中央から慎重に除去します。

仮詰め

• 象牙質の歯髄に最も近い部分に水酸化カルシウムベースのセメントを置きます。
• その後、グラスアイオノマーまたはコンポジットレジンを仮詰め材として歯冠部に充填します。

「治療をしっかりと完了させるために。詰め物や被せ物を一時的に固定する「仮着」とは」に関するファクトシートを見る

最初の除去後に診療記録に記載すべき臨床所見

残存象牙質の色と硬度は、歯科診療記録に記載します。
その際には、以下の基準が使用されます。

参考文献

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