顎変形症に有効。下顎枝垂直骨切り術 （IVRO:Intraoral Vertical Ramus Osteotomy）とは

下顎枝垂直骨切り術による外科的治療で下顎の機能の改善へ！

下顎枝垂直骨切り術は、下顎の成長や形態を改善や咬合機能の向上などを目指す治療方法で、神経障害を起こすことも少ないこともメリットのひとつのようです。

下顎枝垂直骨切り術は、垂直方向の変位（開咬）を伴わないクラスIII不正咬合（下顎前突）を治療するための顎矯正手術（顎変形症に対する手術）です。この技術は、1929 年に Lindberg らによって経口外的アプローチ法として初めて報告され [1]、その後1954年にCadwellとLettermanによって報告されました [2]。当初の手術法には、口腔外の瘢痕が目立つ、顆頭の位置が異常になる、顎間固定（IMF）が必要になるなど、いくつかの欠点がありました。手術後、下顎と上顎は6～8週間固定されます。そのため、この技術は徐々に改良され、1964年にMoos [3] は口腔内アプローチを開発し、下顎角のある患者における顕著な術後瘢痕を回避することが可能になりました。この骨切り術は、現在では下顎枝垂直骨切り術 （IVRO）と呼ばれています。Hall & McKennaは1987年 [4]、筋束を修正し、内側翼状筋の一部を残すことで、この技術をさらに発展させました。この筋を頭蓋部に残すことで、骨切り術後の頭蓋部の変位が減少します。顎間固定は引き続き必要ですが、その期間はより短くなり、通常4週間後に除去されます。

大まかに言えば、矯正手術において、異常な位置にある下顎骨を再配置するために2種類の骨切り術が知られています。 IVROは、下顎枝矢状分割術（SSRO）とは異なり、下顎を後方に移動させるためにのみ使用できます。これは、骨切り術の種類と、骨切り術が最終的にどのように安定化されるかによって異なります。IVROの位置は、通常、骨接合術 (チタンプレート) による固定が不可能ですが、骨切り術は顎間固定によって固定されます。つまり、分離症（筋肉の分離）が発生し、セグメント間の安定化が不可能な場合、IVRO を使用して下顎を前方に動かすことはできません。これはまた、下顎部の開咬が上顎部の開咬と併発している症例では、IVRO だけでは解決できないことを意味します [5]。このような症例は、通常、上顎骨切り術を同時に実施する、両側顎手術と呼ばれる治療法で治療されます。

適応症

顎変形症の外科的矯正：

• 下顎前突
• 側弯症による下顎の変形
• 可逆的治療後も症状が持続する、再発性の症状を伴う関節円板の転位

メリット

• 下顎枝矢状分割術と比較して、この手法では感覚障害などの神経学的合併症が発生することはほとんどありません。
• この手術は手術時間を短縮し、通常、術中の出血も中程度になります。
• この手術は、特定の条件下で顎関節の痛みに効果があるため、片側のみの手術にも使用されます。

デメリット

• この手術では、下顎の前方移動や垂直的な不一致の補正には使用できません。側弯症の矯正中に下顎をひねることで生じるような小さな動きは許容されます。
• この手術では術後に顎間固定を行う必要があり、体重減少などの患者へのデメリットを伴います。

手術方法

切開は、下顎枝矢状分割術と同様ですが、斜線に沿ってより短い切開を行います。骨膜下剥離は、下顎枝の外側のみ、切歯が下顎顆頭に移行する部分まで露出させることを目的としています。下顎枝の後縁の下にある内側翼状筋の付着部の一部を切離し、小さなフックを挿入できるようにします。[5]

いわゆる舌側領域は、下顎枝の肥厚部分（鋸刃の左側のマークを参照）に相当し、通常、下顎骨神経が内側で枝に入る部分です。神経損傷を防ぐため、骨切り術は舌側から遠位に向かって開始します。遠位部の大きさは大きく異なりますが、成功率には影響しません。(図1)

図1：出典：AO Surgery Reference、 https://surgeryreference.aofoundation.org著作権は AO Foundation、スイスにあります。イラストはAO Foundation/AO Education Instituteのご厚意により提供されました。

近位セグメントを横方向に移動させることで、下顎を計画された位置まで遠位方向に移動できるようになります。（図2）

図2：出典：AO Surgery Reference、 https://surgeryreference.aofoundation.org著作権は AO Foundation、スイスにあります。イラストはAO Foundation/AO Education Instituteのご厚意により提供されました。

術後ケア

顎間固定は、0.4mmのスチールワイヤーを介してウェーハを使用するかどうかに応じて、4週間維持されます。接続後、鋼線はゴムバンドに交換され、ゴムバンドは徐々に外され、いわゆる筋肉の記憶が刺激され、可動性が高まります。

患者は定期的に栄養士に紹介され、栄養士は食事に関するアドバイスや食事代替を通じて患者の体重減少を制限しますが、減少が5 kgを超えることはめったにありません。

術後の痛みは一般的に限定されているため、パラセタモールは発泡錠または坐薬として使用できます。

IVROの結果

2年間にわたる結果では、この技術は安定した結果をもたらし、下顎両側矢状分割骨切り術（BSSO）に匹敵することが示されています[10]。 IVROは特定の条件下では顎関節関連疼痛に良好な効果を示しています[8、11、12]。

合併症

前歯の咬合が開く、開咬のリスクがあります。

• 内側翼状筋の広範囲な切除は、下顎枝の後縁へのその付着に広範囲にわたって影響を与える可能性があります。これにより、いわゆる下顎頭部の沈下や下顎枝の高さの低下が生じる場合があります。
• 基底部の開咬を閉鎖し、それに伴って下顎枝が上昇すると、咬筋および内側翼状筋が伸展し、前歯が開く（開咬）結果となる可能性があります。

参考文献

1. リンバーグAA。下顎上行枝の形成斜骨切り術による開咬の治療。デントコスモス。 1925;67:1191-97.
2. コールドウェル JB とレターマン GS。下顎前突症の矯正のための下顎枝の垂直骨切り術。口腔外科ジャーナル1954;12:185-202.
3. ムースSM。口腔内顆下骨切り術による下顎前突の外科的矯正。 J 口腔外科麻酔病院歯科外科。 1964;22:197-202.
4. Hall HD と McKenna SJ。口腔内垂直枝骨切り術のさらなる改良と評価。口腔顎顔面外科ジャーナル1987;45:684-688.
5. マッケナ SJ とキング EE。アトラス口腔顎顔面外科臨床N Am. 2016年3月;24(1):37-43.
6. McLeod NMH と Bowe DC。顎矯正手術に伴う神経損傷。パート2：下歯槽神経。 BJ 口腔顎顔面外科2016年; 54:366-371
7. 成人歯科に関する国家ガイドライン – ガバナンスと管理のサポート 2011。セクション E. 口、顔、顎の痛みと機能障害。可逆的な治療後も改善されない再発を伴う、症状のある椎間板ヘルニア。記事番号: 2011-5-1。 |公開日: 2011-01
8. Abrahamsson C、Henrikson T、Nilner M、Sunzel B、Bondemark L、Ekberg EC。歯列矯正および顎矯正治療による歯顔面変形の矯正前後の TMD。国際口腔外科学会誌 2013;42:752-758
9. Al-Moraissi EA および Ellis III E. 下顎後退に対する両側の矢状方向枝分割骨切り術では、安定性や神経感覚機能に違いがありますか?口腔顎顔面外科ジャーナル2015;73:1360-1371.
10. Chen CM、Hwang DS、Hsiao SY、Chen HS、Hsu KJ 。下顎枝矢状分割骨切り術と口腔内下顎枝垂直骨切り術による下顎後退後の骨格安定性：系統的レビュー。臨床医学と。 2021;10:1-10
11. シルバRG。 (編) Connelly ST、Tartaglia GM、Silva SG。顎関節症の現代的管理。チャム：ジャンプ; 2019. パート2、口腔内垂直枝骨切り術;93
12. Hall DH、Indresano T、Kirk WS、Dietrich MS。 4 つの顎関節手術に関する前向き多施設比較。口腔顎顔面外科ジャーナル 2005; 63; 1174-1179

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